La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegate dallo pneumologo

biopsia in pneumologia

Ogni qualvolta una sintomatologia dubbia per una patologia polmonare o pleurica induca il medico a richiedere una radiografia del torace, e questa dimostri la presenza di immagini suggestive in tal senso (vedi “Macchia sul polmone: che cos’è? E’ sempre tumore?” – “Tumore ai polmoni e ai bronchi” – “Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?”), è spesso opportuno procedere al prelievo di una piccola parte di quanto individuato dall’esame radiografico, ulteriormente meglio localizzabile con la TAC del torace o con la broncoscopia, procedimento diagnostico che in senso generale prende il nome di “biopsia”. La biopsia, pertanto, corrisponde a quell’esame necessariamente invasivo, cioè che viola l’integrità del “confine” del corpo per introdursi in esso, atto a consentire l’esame istologico (tessuto) o citologico (cellule) del campione prelevato al fine di caratterizzarne la natura e la successiva strategia terapeutica finalizzata alla soluzione del problema.

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Broncogramma aereo nella radiografia e nella TAC del torace: il parere dello pneumologo

broncogramma aereo nella tac torace

Può capitare di leggere, nel referto di una radiografia del torace in cui sia presente un “addensamento polmonare” (vedi “Macchia sul polmone: che cos’è? E’ sempre tumore?”), descrizioni relative all’esistenza di un “ broncogramma aereo” all’interno dell’area interessata da tale condizione “addensativa” del polmone. Lo stesso vale, naturalmente, nel caso di immagini ottenute con la TAC del torace, nelle quali si documenti la presenza della stessa situazione radiologica. Vediamo, dunque, il significato di questo particolare modo di presentarsi della lesione radiopaca polmonare, cercando di coglierne il significato diagnostico finalizzato ad un corretto orientamento clinico-terapeutico.

Ogni qual volta si determini, all’interno del tessuto polmonare, la comparsa di un “qualcosa” di solitamente non presente in condizioni normali, sia esso un liquido quale un “trasudato” sieroso, del sangue, secreti ghiandolari o essudati infiammatori, o solido, quale un tessuto infiltrativo di natura infiammatoria o tumorale o un corpo estraneo penetrato dall’esterno nelle vie aeree, è caratteristica comune di tutti questi “ospiti inconsueti” il presentarsi attraverso aree radiologiche di diversa forma ed estensione di minor trasparenza, definite “addensamenti”. In alcuni casi tali aree polmonari più compatte si presentano omogenee in ogni loro parte; in altri, invece, all’interno dell’area genericamente “più addensata”, si possono notare aree di diversa radio-trasparenza. Tra questi gli addensamenti che, mantenendosi integra la pervietà dei bronchi, si manifestano radiologicamente con la particolare caratteristica di essere meno radiotrasparenti ma a disegno bronchiale conservato. E’ possibile, cioè, notare all’interno della zona più radiopaca, il disegno bronchiale che spicca per contrasto più trasparente, mantenendosi i bronchi normalmente pieni d’aria e giustificando in questo modo la dizione di “broncogramma aereo” ( disegno bronchiale visibile per contrasto in quanto i bronchi sono pieni d’aria).

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Malattia celiaca e maggior rischio di polmonite comunitaria (CAP): il punto dello pneumologo

celiaci e polmonite

La malattia celiaca o celiachia consiste in una malattia geneticamente determinata secondaria ad un disturbo dell’immunità, che si manifesta a livello dell’intestino tenue con una reazione infiammatoria cronica. In modo particolare i villi intestinali, deputati all’assorbimento degli alimenti, vengono colpiti da una sorta di vera e propria aggressione immunitaria da parte dei linfociti T (globuli bianchi), ogni qual volta il paziente celiaco introduca con la dieta il glutine presente nelle farine di frumento, avena, orzo e segale, componente proteico di esse costituito da glutenine e gliadine, che attiverebbero il processo patologico solo dopo essere state modificate, da un punto di vista della struttura biochimica, da parte dell’enzima transglutaminasi presente nei tessuti. Accanto all’attività patogena svolta dai linfociti T, è presente anche un’attività immuno-mediata sotto il controllo dei linfociti B, con produzione, nei pazienti a dieta contenente glutine, di anticorpi anti-endomisio, anti-gliadina e antitransglutaminasi, probabilmente non direttamente implicati nella patogenesi della malattia ma utili, tuttavia, a scopo diagnostico.

Nella sua forma clinicamente più classica e completa essa può determinare anche una completa distruzione dei villi intestinali con appiattimento pressoché completo della mucosa intestinale, rendendo gravemente compromesso l’assorbimento degli alimenti e manifestandosi, fin dal primo anno di vita del bambino, con sintomi quali diarrea untuosa persistente (steatorrea), molto spesso accompagnata da dolore addominale e meteorismo (distensione dell’addome secondaria ad abbondante formazione di gas intestinali), disturbo dell’accrescimento o dimagrimento e facile stancabilità. Non è infrequente, tuttavia, la possibilità di una presentazione clinica meno completa e aggressiva, con sintomi dispeptici (difficoltà digestiva), meteorismo e disturbi intestinali più aspecifici, che spesso sono erroneamente considerati per lungo tempo come appartenenti alla “sindrome del colon irritabile”, ritardando in tal modo la diagnosi che in questo modo viene correttamente posta solamente nel paziente già in età adulta. In alcuni casi può essere presente una semplice anemia legata al difficoltoso assorbimento del ferro, dell’acido folico e della vitamina B12, con assenza di sintomatologia intestinale sostituita, invece, da vaghi disturbi della sfera neurologica di tipo carenziale secondari al malassorbimento di alcuni sali minerali e delle vitamine liposolubili (solubili nei lipidi) A, D, E e K. I pazienti celiaci possono, altresì, presentare un aumentato rischio di ammalare di linfoma dell’intestino tenue e di adenocarcinoma intestinale.

Per quanto la celiachia non sia una patologia appartenente al novero delle malattie respiratorie, essa tuttavia a queste si correla attraverso una particolarità recentemente confermata nel corso di un recente studio pubblicato sulla rivista “ Alimentary Pharmacology & Therapeutics”. Nota da sempre la tendenza ai molti disturbi sopra riportati e a problemi della sfera immunitaria nei pazienti che ne sono affetti, sembrerebbe confermata la sua natura di “facilitatrice” delle infezioni, confermandosi questa sua tendenza, specie nei pazienti celiaci di età inferiore a 65 anni, nella maggior capacità di rendersi responsabile di polmoniti, e tra queste di polmoniti “comunitarie” (Polmonite Acquisita in Comunità - CAP), specialmente in soggetti non vaccinati contro lo pneumococco (vedi “Le vaccinazioni utili in pneumologia: il parere dello pneumologo”).

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La sincope da tosse spiegata dallo pneumologo

la sincope da tosse

Quando tossisco, mi sento svenire …” – “Quando ho la tosse forte, mi sembra di andare per terra … ” Una strana sensazione di “svenimento” o, come dicono molti, di “mancamento”, che si determini successivamente ad un accesso di tosse particolarmente insistente e prolungato, è un evento che può capitare non solamente agli anziani con patologie respiratorie fonti di tosse, ma anche ai pazienti più giovani, per quanto ciò capiti più raramente. Questi sintomi cosiddetti “lipotimici” (la “lipotimia” è la condizione clinica che precede la vera e propria perdita completa dello stato di coscienza) possono spesso risolversi in pochi secondi dopo una salve di tosse, consentendo al paziente di ritornare rapidamente ad un completo stato di vigilanza con normali sensazioni fisiche, orientamento spaziale e ripristino sensoriale che non lasciano conseguenze. Questi sintomi consistono in un improvviso disturbo della vista con campi visivi che si fanno scuri, difficoltà a reggersi in piedi, sensazione di confusione e disorientamento, sudorazione, fischio alle orecchie e indebolimento generale della muscolatura fino alla completa perdita del tono posturale.

Termini quali ”lipotimia” o “pre-lipotimia”, avendo spesso generato confusione nel passato riguardo alla precisa definizione di uno stato fisico troppo spesso mal individuato e mal definito, tendono oggi ad essere sostituiti, nelle linee guida della Società Italiana di Cardiologia, dal più raccomandato termine “pre-sincope”, intendendo con ciò tutto il corteo di sintomi che precedono la “sincope” vera e propria, caratterizzata dalla completa abolizione transitoria dello stato di coscienza, generalmente secondaria ad una ridotta perfusione cerebrale acuta. S’intende, quindi, con il termine sincope (dal greco: syn koptein = tagliare, cadere, interrompere) una condizione clinica caratterizzata dall’interruzione della normale percezione dello stato di coscienza, che può comportare, nei soggetti in posizione eretta, la caduta a terra con tutte le relative conseguenze.

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Rinforzo del disegno bronchiale nella radiografia del torace: lo pneumologo fa chiarezza

rinforzo disegno bronchiale

… Rinforzo del disegno bronchiale … Rinforzo della trama bronco-vasale … Accentuazione della trama vasculo-bronchiale e interstiziale … ”. Sono alcune delle modalità con le quali spesso i radiologi descrivono taluni reperti bronchiali e polmonari che si presentano in alcune immagini radiografiche del torace che si discostano dalla normalità attesa, generando comprensibili timori nei pazienti che, non essendo in grado di comprendere il significato di dette descrizioni, condiscono con le loro ansie l’incapacità di comprendere il senso di affermazioni che riferiscono talora, con paura, a malattie senza speranza! Vediamo, allora, il significato che conviene dare a certi referti radiografici del torace, cercando di dare un senso alle alterazioni ivi descritte che consenta, a chi legge, di farsi un’idea realistica del problema.

Premetto che la radiologia tutta non è altro se non un “gioco di ombre” e di “chiaro-scuri”, nel senso che le immagini che si generano su di una radiografia avente due dimensioni non corrispondono ad un oggetto reale, ma descrivono solamente una semplice ricostruzione piana di un oggetto reale avente struttura tridimensionale. Ciò fa si che quanto rappresentato graficamente in questo modo, rischia di generare, per sovrapposizione di immagini “schiacciate” artificialmente su di un solo piano, quelle “false immagini” da sommazione di strutture prospettiche proprie di reperti radiografici che non descrivono ciò “che c’è”, ma solamente ciò “che sembra che ci sia”, creando dubbi interpretativi e ipotesi diagnostiche spesso lontane dalla realtà. Si aggiunga ancora che, finita la fase della “creazione” di oggetti immaginati, la fase successiva della “refertazione” dei reperti radiografici appartiene al mondo delle “interpretazioni” personali del radiologo refertante che, per quanto rispondenti a giudizi massimamente “oggettivizzati” da criteri interpretativi standard universalmente riconosciuti, sono e resteranno sempre qualcosa di inevitabilmente “soggettivo” nelle conclusioni. Ma non basta! Come nel cercare d’immaginare dall’ombra proiettata dal sole, se dietro l’angolo c’è un leone vero o una sagoma di legno avente il profilo dello stesso, così è in radiologia, nel senso che spesso capita di trovarsi di fronte ad immagini di oggetti diversi in grado di dar luogo a rappresentazioni radiografiche spesso simili, quando non uguali.

Le descrizioni del tipo “… rinforzo di disegno …” – “ … rinforzo - accentuazione della trama …” sopra riportate, sono un’evenienza che ricorre molto spesso nei referti delle radiografie del torace, cosa questa che, non fosse altro per l’elevata quantità di radiografie in cui compare questo tipo di descrizione, in rapporto all’esiguo numero di casi in cui è poi possibile documentare realmente la presenza di una malattia bronco-polmonare seria, potrebbe essere un buon motivo per non agitarsi troppo, pur tuttavia evitando di commettere l’errore opposto di ignorare quanto segnalato. Incominciamo subito a chiarire che ciò che viene indicato con i termini “trama“ o “disegno”, non si riferisce ad una ben individuata struttura anatomica bronchiale o polmonare, ma ad un insieme di strutture che fanno genericamente capo a ciò che potremmo definire l’”impalcatura” del polmone, comprendente bronchi, tessuto interstiziale e vasi sanguigni, che come nel caso di una spugna, corrisponde non ai “buchi” (“alveoli polmonari”), ma alla struttura di supporto della stessa, costituita dalle trabecole di tessuto che li delimitano e li circondano. Come si vede, essendo così eterogenea la componente della “trama” in tal modo individuata e definita, assai diversa per significato ed importanza anche prognostica appare la patologia che la riguarda, andando da casi facilmente risolvibili ad altri che ben altro peso hanno in patologia umana. Diverso è, infatti, un processo patologico evolutivo a carico dell’interstizio; altro è un sovraccarico di liquido all’interno di vasi sanguigni resi congesti e “gonfi” da uno scompenso di cuore che, qualche volta magari con poco sforzo e un po’ di diuretico assunto per bocca, può essere risolto.

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