“Ho una tosse strana”: lo pneumologo risponde

una tosse strana

Qualche volta mi è capitato di confrontarmi con pazienti che avevano la necessità di chiarire con me il motivo di quella loro tossestrana”. Ciò che mi veniva spontaneo chiedermi, quando nei primi anni della professione venivo interpellato in tal senso, era:“… Ma strana per chi? …” , “… Strana rispetto a che cosa? …”. Qualsiasi cosa “ strana”, tale può apparire a patto che la si confronti con qualcosa che possa considerarsi “normale”. Ma in questo caso, in che cosa consiste una “tosse normale? E poi: “,,, Esiste davvero una tosse “normale? …”. La tosse è tosse! Punto!

Se oggi considero in questo modo il sintomo “tosse” è solo perché, per professione, ho avuto l’opportunità di confrontarmi con essa negli anni, imparando a percepire, soprattutto a fine diagnostico, i diversi “timbri” con i quali spesso si presenta. Secca, fortemente irritativa e stizzosa in certi casi; produttiva (catarrale) in altri; insistente e soffocante in altri ancora, continua o “ad accessi”, qualche volta “sibilante”; per divenire, infine, “ metallica” o “ragliante” in determinate condizioni. Per cercare, quindi, di spiegare da dove nasca nella testa della gente il concetto di tosse “strana”, che spesso allarma i pazienti particolarmente timorosi della propria condizione fisica, sempre in lotta con la loro necessità di mantenere integra quella salute che vorrebbero “assoluta” e “totale”, senza la quale “rischierebbero la vita”, inizierò col dire che la tosse “anormale” (“strana”) è un concetto che appartiene solo ai pazienti e alle loro teste, ma non certo al medico.

Per il medico la tosse è tosse! Ciò che varia è solo il suono che essa produce in funzione del passaggio dell’aria, espirata o inspirata che sia, dopo il colpo di tosse, attraverso quelle vie aeree alterate dai processi patologici che la provocano. Una tosse “ ragliante” e “abbaiante”, ad esempio, è quella che produce un particolare suono simile al ragliare di un asino o all’abbaiare di un cane, conseguente spesso alla patologia laringea (vedi “Laringite acuta e cronica”) che causa dispnea acuta notturna nel corso delle crisi di laringospasmo dei bimbi. Se un paziente adulto è abituato a sentire soltanto la tosse che su di sé già conosce quando, in preda ad una bronchite invernale, passa la notte a tossire, è chiaro che considererà “ strana” quella ragliante di un figlio con laringite acuta, in quanto ben diversa per “suono” rispetto a quello prodotto da una tosse bronchitica. Lo “strano”, in questo come in altri casi, si riferisce soltanto allo “ strano, rispetto a ciò che il paziente conosce”, non rispetto ad uno strano assoluto! Sono soltanto le paure del paziente a fare il resto, in quanto il timore per ciò che non si conosce attribuisce un significato terrifico a quel rumore mai sentito prima, che potrebbe annunciare un malanno grave e rischioso soltanto in quanto “diverso” (strano) dai malanni “benigni” che producono una tosse con caratteristiche acustiche già conosciute e udite e dalle quali se ne esce vivi! La tosse “strana”, allora, è in questi casi definita tale solo dalle ansie dell’ammalato che, non sapendo interpretare ciò che gli accade, considera strano in assoluto, anziché rispetto alle sue conoscenze come dovrebbe, tutto ciò che non spiega.

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Tosse con catarro: il parere dello pneumologo

tosse con catarro

Penso che non esista in medicina respiratoria sintomo più frequente della tosse accompagnata da catarro. E penso che non esistano limiti alla fantasia popolare nel proporre rimedi ed elisir di ogni tipo per cercare di risolvere il problema. Prima di passare alla cura del catarro che ci fa tossire, tuttavia, consiglio sempre di individuare con pazienza le cause che lo generano, in modo da proporre una soluzione che tenga conto, prima di tutto, dei motivi che lo provocano. Un tale approccio al problema, infatti, che non si limiti soltanto a spegnere il sintomo senza tener conto delle sue cause, riduce la possibilità di vederlo ricomparire dopo averlo apparentemente risolto, evitando inoltre la possibilità di cronicizzarlo nel tempo.

Vorrei innanzitutto chiarire che il “catarro” di cui stiamo parlando, consiste in quella particolare secrezione prodotta dalle ghiandole siero-mucose presenti praticamente ad ogni livello dell’apparato respiratorio. Esistono, dalle fosse nasali fino ai piccoli bronchi, ghiandole muco-secernenti che producono un secreto aventi finalità difensive. Esso è in grado di catturare, inglobandolo, il corpuscolato delle micro-polveri inquinanti penetrate all’interno dell’apparato respiratorio e le stesse cellule batteriche infettanti provenienti dall’esterno.

La presenza di tale secreto prodotto in abbondanza sulle superfici mucose del tratto respiratorio, quindi, e lì a segnalare che l’organismo, irritato dal nemico esterno, si è accorto del materiale impropriamente penetrato e si adopera per eliminarlo dopo averlo catturato, riportandolo all’esterno attraverso la clearance muco-ciliare. Essa consiste in un sofisticato meccanismo di pulizia delle vie aeree reso possibile dal “battito metacronale” delle micro-ciglia che rivestono le superfici mucose delle vie aeree. Definendo le ciglia un movimento ordinato di “va e vieni” a onde successive, “come spighe di grano mosse dal vento in un campo”, esse imprimono al muco una progressione continua sempre nello stesso senso che gli consente, grazie a questi ondeggiamenti unidirezionali, di essere trasportato con un movimento lento e incessante verso la bocca, da dove potrà poi facilmente essere eliminato con la tosse (vedi “ Tosse persistente dell’adulto e del bambino”) o deglutito, liberando in tal modo lo spazio respiratorio dal materiale inerte impropriamente e pericolosamente penetrato nelle vie aeree.

Definito che la presenza di un “film” di secreto mucoso prodotto dalle ghiandole muco-secernenti è sempre presente sulle mucose che tappezzano l’apparato respiratorio dal naso al polmone, vediamo quali sono i motivi che possono aumentarne in modo importante la sua produzione (ciò che poi chiamiamo “catarro”) come conseguenza di una vera e propria “irritazione” delle ghiandole muco-secernenti stimolate a produrlo per cause infettive, infiammatorie, allergiche o tumorali, provocando quella tosse “produttiva” che consente di espellerlo (espettorazione attraverso la bocca).

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Asma bronchiale e fertilità: il parere dello pneumologo

asma bronchiale e fertilità

Mi è capitato, negli anni, di sentirmi rivolgere, da parte di alcune tra le mie più giovani pazienti affette da asma bronchiale, domande orientate a fugare dubbi relativi ad una loro temuta minor capacità procreativa conseguente alla condizione asmatica. Ricordo come l’asma sia una patologia respiratoria assai diffusa nella popolazione, caratterizzata da ostruzione bronchiale (broncospasmo), documentabile con la spirometria, e da 4 sintomi ad essa riconducibili quali tosse,dispnea (difficoltà respiratoria) prevalentemente espiratoria, sibilo espiratorio (vedi “ Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”) e senso di costrizione al petto. La causa più frequente delle varie forme asmatiche è da ricondurre a una patologia allergica delle vie aeree (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree”), con allergeni respiratori che spaziano dai pollini delle piante (vedi “Pollinosi”) agli acari della polvere domestica (vedi “Asma allergico da acari della polvere: i consigli dello pneumologo”), dai derivati epidermici animali (vedi “Bimbo, animali domestici, asma e allergie respiratorie: i consigli dello pneumologo”) alle muffe (vedi “ Asma, problemi respiratori e muffe nella casa”).

Lasciando ad altro articolo già pubblicato nel presente sito le considerazioni relative ai problemi che le pazienti asmatiche possono incontrare nel corso del periodo gestazionale (vedi “Asma e allergie respiratorie in gravidanza: i consigli dello pneumologo”), cercherò qui di chiarire alcuni aspetti che mi sembrano importanti per rispondere in modo realistico ai dubbi che le donne asmatiche possono avere quando decidono di affrontare una gravidanza, soprattutto in relazione ad una supposta minor fertilità legata alla patologia asmatica e ai farmaci impiegati per curarla.

Un recente studio internazionale ha sottolineato come il tempo medio richiesto ad una donna asmatica per concepire un figlio, sia superiore a quello richiesto ad una donna non asmatica per raggiungere lo stesso risultato, notandosi come la maggior difficoltà a concepire sia proporzionale al crescere dell’età della paziente ed esiti in una riduzione finale del tasso di natalità riferito alle donne asmatiche (rapporto tra il numero delle nascite in un anno e popolazione media). Ciò confermerebbe, quindi, una generale minor fertilità delle pazienti asmatiche rispetto alle donne che non presentano tale patologia respiratoria, peraltro non influenzata dal tipo di trattamento farmacologico in corso con cortisonici inalatori a lunga durata d’azione (ICS) e con broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA) (vedi “ I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo”). Ciò che emerge in modo abbastanza chiaro dallo studio sopra citato è che il tempo medio necessario a concepire è, nel caso delle donne asmatiche, quasi doppio rispetto a quello necessario ad una donna non asmatica per raggiungere lo stesso obiettivo, con una percentuale di concepimento per unità di tempo inferiore di quasi il 30% rispetto alle non asmatiche, con maggior evidenza del dato a sfavore delle donne di età più avanzata.

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Asma, stress, ansia e depressione: il parere dello pneumologo

asma stres ansia e depressione

L’asma bronchiale (vedi “Asma bronchiale: malattia da conoscere”), come già affermato in un mio precedente articolo (vedi “Asma psicosomatico: il parere dello pneumologo e dello psicoterapeuta”), può riconoscere alla base dei meccanismi che ne attivano o che ne facilitano il broncospasmo, non solamente l’iperreattività bronchiale aspecifica, ma altresì dinamiche “non fisiche” secondarie allo scompenso psichico di vissuti emozionali fuori controllo.

Una teoria dell’asma, quindi, che prenda in considerazione non solamente gli aspetti “fisici” della malattia (fisiopatologici, allergologici, infiammatori, ecc.), ma anche quelli “psichici”, neurologici e neurovegetativi, in grado di spiegare anche ciò che con la sola teoria “organica“ non è possibile spiegare. Entrambi questi due diversi aspetti sono, per ciò che si riferisce alla loro comune conseguenza (il broncospasmo), rilevabili con la spirometria che, per quanto in grado di documentare l’ostruzione dei bronchi, non è tuttavia in grado di distinguere tra le due diverse componenti “fisica” e “psicologica” del problema. Se, infatti, con la teoria dell’allergia e dell’infiammazione è agevole dimostrare in quale modo la presenza del polline al quale il paziente si sia sensibilizzato possa essere responsabile di una crisi respiratoria asmatica (vedi “Pollinosi” – “ Malattie allergiche delle vie aeree” – “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo”), sembra molto meno facilmente spiegabile, con le stesse teorie, una crisi d’asma che origini subito dopo un forte stress emotivo, dopo uno spavento, o successivamente all’intensa emozione provocata dal gol subito dalla squadra del cuore.

Allo stesso mondo degli aspetti non “fisici” dell’asma, aventi tuttavia inequivocabili rapporti con essa, appartengono sia i disturbi d’ansia, sia i disturbi depressivi. Oltre a quanto già affermato nel mio articolo sull’asma psicosomatico, cercherò ora di prendere in considerazione gli aspetti ansiosi, depressivi e dello stress del vivere, riferiti alla loro talora biunivoca relazione con la malattia asmatica.

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Asma allergico scarsamente controllato: nuove proposte terapeutiche dallo pneumologo

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La necessità di dover trovare sempre nuove possibilità di cura nella patologia asmatica, come avviene per molte altre malattie umane, deriva dal fatto che in molti casi l’asma bronchiale si conferma ancora una malattia per la quale il controllo ottimale è ancora lontano. Non solo, quindi, l’industria farmaceutica continua a sviluppare linee di ricerca orientate alla sintesi di nuove molecole farmacologiche ad azione sempre più selettiva sui β2-recettori bronchiali o su quelli muscarinici responsabili della broncodilatazione, o di principi attivi in grado di esercitare la loro azione sugli stessi recettori per un periodo di tempo sempre più lungo, ma la pneumologia stessa è spesso impegnata a valutare un diverso impiego di farmaci già esistenti, mettendo a punto protocolli clinici che ne consentano un diverso e più proficuo impiego anche in patologie al momento escluse dalla possibilità d’uso degli stessi. Per quanto i farmaci resisi disponibili negli ultimi anni abbiano apportato notevoli vantaggi (vedi “I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo”), sia nel senso di una loro maggior efficacia, sia in quello di un minor impegno del paziente a dover assumere farmaci inalatori che, grazie alla loro maggior durata d’azione, possono essere oggi inalati anche solo una o al massimo due volte nelle 24 ore, può capitare allo pneumologo di trovarsi in presenza di quadri clinici di asma che non rispondono al meglio alle terapie proposte, e questo non solamente come conseguenza di scarsa o mancata aderenza del paziente alle cure (vedi “ Asma e malattie respiratorie ostruttive: corretto uso delle bombolette e dei “device” a polvere secca nella cura”).

Proprio a proposito di una diversa proposta terapeutica di farmaci impiegati per uso inalatorio nel caso di patologie non asmatiche, è stata recentemente segnalata, nel corso dell’Annual Meeting 2016 dell’AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology) che si è tenuto a Los Angeles dal 4 al 7 marzo, la possibilità d’impiego, in caso di asma bronchiale, di un farmaco prescritto per lungo tempo per la sola broncopneumopatia cronica struttiva (BPCO), ma non autorizzato all’uso per la malattia asmatica. Come già segnalavo nell’articolo “Riacutizzazione di BPCO e bronchite cronica: novità dallo pneumologo”, si è visto come la proposta di un diverso dosaggio di N-acetilcisteina rispetto all’usuale sembri accompagnarsi a una minor tendenza del paziente affetto da BPCO e bronchite cronica ad andare incontro a episodi di riacutizzazione infettivo-infiammatoria, così sembra confermato, dai risultati raccolti nel corso dei diversi trial clinici presentati, che l’aggiunta di tiotropio alla normale terapia dell’asma, somministrato sotto forma di nebulizzato fine attraverso dispenser dedicato, consenta di ottenere un miglioramento clinico della malattia specie in quelle forme scarsamente controllate, indipendentemente dal fatto che esse si presentino nella sottovarietà allergica a prevalenza flogistico-eosinofila (infiammatoria) o in quella a maggior espressione immunologico-reaginica (elevata presenza di IgE sensibilizzanti).

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