Asma, stress, ansia e depressione: il parere dello pneumologo

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L’asma bronchiale (vedi “Asma bronchiale: malattia da conoscere”), come già affermato in un mio precedente articolo (vedi “Asma psicosomatico: il parere dello pneumologo e dello psicoterapeuta”), può riconoscere alla base dei meccanismi che ne attivano o che ne facilitano il broncospasmo, non solamente l’iperreattività bronchiale aspecifica, ma altresì dinamiche “non fisiche” secondarie allo scompenso psichico di vissuti emozionali fuori controllo.

Una teoria dell’asma, quindi, che prenda in considerazione non solamente gli aspetti “fisici” della malattia (fisiopatologici, allergologici, infiammatori, ecc.), ma anche quelli “psichici”, neurologici e neurovegetativi, in grado di spiegare anche ciò che con la sola teoria “organica“ non è possibile spiegare. Entrambi questi due diversi aspetti sono, per ciò che si riferisce alla loro comune conseguenza (il broncospasmo), rilevabili con la spirometria che, per quanto in grado di documentare l’ostruzione dei bronchi, non è tuttavia in grado di distinguere tra le due diverse componenti “fisica” e “psicologica” del problema. Se, infatti, con la teoria dell’allergia e dell’infiammazione è agevole dimostrare in quale modo la presenza del polline al quale il paziente si sia sensibilizzato possa essere responsabile di una crisi respiratoria asmatica (vedi “Pollinosi” – “ Malattie allergiche delle vie aeree” – “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo”), sembra molto meno facilmente spiegabile, con le stesse teorie, una crisi d’asma che origini subito dopo un forte stress emotivo, dopo uno spavento, o successivamente all’intensa emozione provocata dal gol subito dalla squadra del cuore.

Allo stesso mondo degli aspetti non “fisici” dell’asma, aventi tuttavia inequivocabili rapporti con essa, appartengono sia i disturbi d’ansia, sia i disturbi depressivi. Oltre a quanto già affermato nel mio articolo sull’asma psicosomatico, cercherò ora di prendere in considerazione gli aspetti ansiosi, depressivi e dello stress del vivere, riferiti alla loro talora biunivoca relazione con la malattia asmatica.

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Asma allergico scarsamente controllato: nuove proposte terapeutiche dallo pneumologo

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La necessità di dover trovare sempre nuove possibilità di cura nella patologia asmatica, come avviene per molte altre malattie umane, deriva dal fatto che in molti casi l’asma bronchiale si conferma ancora una malattia per la quale il controllo ottimale è ancora lontano. Non solo, quindi, l’industria farmaceutica continua a sviluppare linee di ricerca orientate alla sintesi di nuove molecole farmacologiche ad azione sempre più selettiva sui β2-recettori bronchiali o su quelli muscarinici responsabili della broncodilatazione, o di principi attivi in grado di esercitare la loro azione sugli stessi recettori per un periodo di tempo sempre più lungo, ma la pneumologia stessa è spesso impegnata a valutare un diverso impiego di farmaci già esistenti, mettendo a punto protocolli clinici che ne consentano un diverso e più proficuo impiego anche in patologie al momento escluse dalla possibilità d’uso degli stessi. Per quanto i farmaci resisi disponibili negli ultimi anni abbiano apportato notevoli vantaggi (vedi “I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo”), sia nel senso di una loro maggior efficacia, sia in quello di un minor impegno del paziente a dover assumere farmaci inalatori che, grazie alla loro maggior durata d’azione, possono essere oggi inalati anche solo una o al massimo due volte nelle 24 ore, può capitare allo pneumologo di trovarsi in presenza di quadri clinici di asma che non rispondono al meglio alle terapie proposte, e questo non solamente come conseguenza di scarsa o mancata aderenza del paziente alle cure (vedi “ Asma e malattie respiratorie ostruttive: corretto uso delle bombolette e dei “device” a polvere secca nella cura”).

Proprio a proposito di una diversa proposta terapeutica di farmaci impiegati per uso inalatorio nel caso di patologie non asmatiche, è stata recentemente segnalata, nel corso dell’Annual Meeting 2016 dell’AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology) che si è tenuto a Los Angeles dal 4 al 7 marzo, la possibilità d’impiego, in caso di asma bronchiale, di un farmaco prescritto per lungo tempo per la sola broncopneumopatia cronica struttiva (BPCO), ma non autorizzato all’uso per la malattia asmatica. Come già segnalavo nell’articolo “Riacutizzazione di BPCO e bronchite cronica: novità dallo pneumologo”, si è visto come la proposta di un diverso dosaggio di N-acetilcisteina rispetto all’usuale sembri accompagnarsi a una minor tendenza del paziente affetto da BPCO e bronchite cronica ad andare incontro a episodi di riacutizzazione infettivo-infiammatoria, così sembra confermato, dai risultati raccolti nel corso dei diversi trial clinici presentati, che l’aggiunta di tiotropio alla normale terapia dell’asma, somministrato sotto forma di nebulizzato fine attraverso dispenser dedicato, consenta di ottenere un miglioramento clinico della malattia specie in quelle forme scarsamente controllate, indipendentemente dal fatto che esse si presentino nella sottovarietà allergica a prevalenza flogistico-eosinofila (infiammatoria) o in quella a maggior espressione immunologico-reaginica (elevata presenza di IgE sensibilizzanti).

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Risvegli di notte con respiro che manca: le possibili cause spiegate dallo pneumologo

risveglio con respiro che manca

Descrizioni del tipo “… con mancanza di fiato di notte ….” – “… soffoco nel sonno … ” – “… mi sveglio improvvisamente mentre dormo e mi manca il fiato …” – “ … di notte mi sembra di soffocare e mi sveglio con il fiato corto …” sono alcune delle modalità con le quali alcuni pazienti mi hanno descritto, negli anni, una particolare sensazione di dispnea parossistica (difficoltà respiratoria ad esordio improvviso) che provavano nel corso del riposo notturno. Un sonno che, apparentemente tranquillo fino ad un certo punto della notte, veniva interrotto in modo improvviso da un brusco risveglio provocato dalla sensazione di soffocare (vedi “ Sensazione di soffocamento: lo pneumologo aiuta a orientarsi”).

Vi sono diverse patologie in grado di alterare la normale respirazione fisiologica di un individuo nel corso del riposo notturno, alcune delle quali conseguenza di una malattia bronchiale o polmonare, altre, invece, secondarie ad un problema extra-polmonare. Vediamo, allora, in quale modo e in quali termini si possano generare queste improvvise crisi respiratorie notturne connotate dalla sensazione di soffocare, talora responsabili di sonno disturbato o addirittura di insonnia come conseguenza inconscia della paura di addormentarsi rischiando di provare il profondo disagio di un nuovo episodio asfittico.

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Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo

reflusso gastro esofageo e tosse

Tra le molte cause responsabili di tosse (vedi “Tosse persistente dell’adulto e del bambino”), ve n’è una che non dipende direttamente da un problema dell’apparato respiratorio ma che rappresenta, invece, un problema patologico primariamente conseguente a un malfunzionamento dell’apparato digerente. Sto parlando del reflusso gastro-esofageo che, inteso nei termini di un vero e proprio “ritorno” in esofago dei secreti acidi prodotti dallo stomaco (secrezione cloro-peptica gastrica), può proseguire la sua corsa verso l’alto andando a rappresentare, quando procede oltre l’esofago, un reflusso rispettivamente gastro-laringeo (laringe) o gastro-faringeo (faringe), fonte di una particolare sintomatologia dipendente dall’irritazione chimica di questi due organi e di vere e proprie lesioni delle loro superfici mucose non protette dall’azione degli enzimi proteolitici (digestivi) presenti nel succo gastrico refluito. Quando il reflusso è d’intensità tale da raggiungere non solamente l’estremità superiore dell’esofago, ma da superare tale limite, interessando nel suo fluire refluo sia il laringe che il faringe, si creano le condizioni per una sua ulteriore progressione fin nel cavo orale, evenienza questa che, in assenza di nausea, prende il nome di rigurgito (se è presente nausea si parla di vomito). Nel suo insieme tale condizione clinica prende il nome di malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE).

In condizioni normali l’estremità inferiore dell’esofago impedisce, con un meccanismo a valvola, il ritorno del succo acido dallo stomaco in esofago. Essa, infatti, possiede un apparato muscolare ad anello detto sfintere esofageo inferiore o LES (lower esophageal sphincter), disposto a circondare tale estremo, e la sua contrazione tonica isola l’ambiente gastrico da quello esofageo. Quando è presente un’imperfetta chiusura di tale dispositivo muscolare, come avviene ad esempio in caso di erniazione dello stomaco attraverso il diaframma (ernia jatale), o in corso di assunzione di farmaci che ne riducano l’azione quali quelli antifosfodiesterasici che, aumentando la quantità di AMPc (AMP ciclico) all’interno delle cellule, hanno azione miorilassante (farmaci impiegati nella cura della BPCO o in caso di disfunzione erettile nel maschio), la normale continenza del LES non viene più garantita ed il succo acido dello stomaco può liberamente refluire in esofago. La posizione coricata del paziente, poi, farà il resto, favorendo meccanicamente la maggiore o minore progressione del reflusso in funzione della postura assunta dal paziente e al mantenimento della stessa per un tempo sufficiente a consentirla.

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Farmaci broncodilatatori nei pazienti con BPCO ed enfisema polmonare

paziente con enfisema polmonare

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e l’enfisema polmonare consistono in due diverse patologie respiratorie aventi molti punti in comune, primo fra tutti la condizione di ostruzione bronchiale e la conseguente difficoltà respiratoria (dispnea) percepita dai pazienti che ne sono affetti. Esse tuttavia si differenziano per una serie di caratteristiche anatomiche e funzionali documentabili con gli esami radiologici del torace e con le prove di funzionalità respiratoria, tra le quali la spirometria, in grado di cogliere i danni strutturali e fisiopatologici del distretto bronchiale e polmonare.

Si è per lungo tempo dibattuto sull’opportunità di somministrare farmaci inalatori ad azione broncodilatatrice nelle due forme e, se nel caso della BPCO non vi siano mai stati grossi dubbi circa la loro utilità clinica, per quanto riguarda invece le forme ostruttive a prevalente componente enfisematosa tali vantaggi non sempre sono apparsi scontati. Ciò deriva dal fatto che, se nella BPCO l’ostruzione bronchiale dipende per la maggior parte dall’”ispessimento” della parete bronchiale secondaria alla cronica infiammazione dei bronchi, dall’ipersecrezione dei secreti bronchiali e dalle modificazioni anatomiche degli stessi che ne riducono il calibro interno, nel caso dell’enfisema, invece, la maggior responsabilità dell’ostruzione dei bronchi è da ricondurre prevalentemente ad un vero e proprio “rammollimento” dell’impalcatura strutturale dell’albero bronchiale secondaria alla perdita di quel tessuto elastico polmonare che, in condizioni di normalità, consente ai bronchi di mantenersi aperti specie in fase espiratoria.

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