Asma bronchiale

Introduzione, definizione ed epidemiologia

L’asma bronchiale rappresenta una delle più frequenti patologie non solamente dell’adulto ma anche del bambino, interessando centinaia di milioni di individui nel mondo e provocando purtroppo, ancora ai giorni nostri, centinaia di migliaia di decessi a conferma della sua pericolosità, della frequente sottostima del problema e della conseguente inadeguatezza della prevenzione e del trattamento,. I fattori ambientali sono più importanti dei fattori razziali nell’insorgenza e nella persistenza della malattia ed il numero dei casi è ovunque in aumento sia nei bambini che negli adulti.

L’asma consiste in una ostruzione reversibile delle vie aeree (bronchi), i cui sintomi caratterizzanti sono rappresentati da tosse, spesso secca ed irritativa ma talora decisamente più catarrale (produzione di secreto bronchiale), difficoltà respiratoria riferita dal paziente come un generale disagio a respirare interessante prevalentemente la fase espiratoria, sensazione di costrizione al petto e respiro sibilante (“fischietto”) che, nelle fasi più intense della crisi asmatica, può essere percepito non solamente dal paziente ma anche da una persona che si trovi in prossimità dello stesso. Alla base dei molteplici meccanismi che la determinano e che ne favoriscono la crisi acuta si devono considerare l’ infiammazione delle vie aeree (spesso presente anche quando il paziente non presenta crisi acute) e lo spasmo dei muscoli bronchiali (broncospasmo), con tutte le conseguenze cliniche che da questo duplice momento disfunzionale possono derivare. Le riacutizzazioni asmatiche, talora molto gravi, possono anche mettere a rischio la vita del paziente e necessitano di essere trattate presso centri di emergenza ospedalieri. I pazienti che rischiano situazioni di tale gravità devono essere attentamente seguiti nel tempo e devono restare sotto costante controllo specialistico.

Da ricordare come un enorme numero di pazienti asmatici sia sensibile a molteplici allergeni (sostanze presenti nell’ambiente ed alle quali i pazienti possono sensibilizzarsi), giustificando in ciò la frequenza di riscontro di pazienti affetti non solo da asma bronchiale ma altresì da malattie allergiche non solo delle vie aeree. Spesso la malattia asmatica si aggrava nelle ore del riposo notturno o quando il paziente giunge a contatto con allergeni respiratori nei confronti dei quali risulti sensibilizzato.

asma bronchiale sezione bronco

Rappresentazione schematica del particolare della sezione di un bronco in un paziente affetto da asma bronchiale: si notino la parete bronchiale ispessita dall’infiammazione, la riduzione di calibro del bronco secondaria allo spasmo della muscolatura liscia e la presenza di secreti all’interno del lume bronchiale.

Storia naturale dell’asma

L’asma bronchiale può insorgere a qualsiasi età. In età infantile l’asma è spesso associata ad allergia (vedi anche "Malattie allergiche delle vie aeree" e "Pollinosi") ed in questa fascia di età gli allergeni principali sono rappresentati dagli acari della polvere di casa. Anche le infezioni virali possono rappresentare un importante fattore scatenante, aprendo una storia clinica di asma in pazienti in precedenza affetti da sola congiuntivite o rinite allergica stagionale (vedi anche "Rinite allergica"). Nel 30-50% dei casi l’asma può scomparire alla pubertà ma spesso può ripresentarsi in età adulta, momento in cui i pazienti possono sviluppare una ostruzione delle vie aeree non più completamente reversibile.

Cause e fattori favorenti

Parlando delle cause e dei fattori favorenti della malattia asmatica e delle relative crisi acute, è necessario tenere conto di numerosi punti qualificanti, tra i quali:

Fattori genetici e atopia: è spesso presente una familiarità asmatica nelle famiglie dei pazienti affetti da asma bronchiale, con frequente riscontro di asmatici con genitori asmatici e facilità di avere figli asmatici. Ciò è più facile in famiglie con presenza di atopia, condizione nota come generale predisposizione del paziente a manifestare malattie allergiche.

Iperreattività bronchiale aspecifica (vedi anche: “Iperreattività bronchiale aspecifica”): s’intende per iperreattività bronchiale aspecifica una particolare sensibilità dei bronchi a rispondere con un broncospasmo (spasmo della muscolatura liscia bronchiale) qualora vengano esposti a stimoli generici spesso molto diversi tra loro (aria fredda, aria secca, polveri irritanti, stimoli farmacologici, ecc.). Tale particolare sensibilità condiziona in modo importante la presentazione clinica dell’asma nel paziente affetto dalla malattia.

allergeni polliniAllergeni: s’intende con “allergeni” una grande moltitudine di sostanze in grado di sensibilizzare preliminarmente il paziente e di scatenare successivamente, nello stesso, reazioni allergiche locali o generali anche gravi nel momento in cui il paziente venga esposto ad esse. La gran parte dei pazienti asmatici è allergico a sostanze allergeniche che sostengono la crisi asmatica ed in questo senso è fondamentale la loro individuazione al fine di limitare il più possibile il contatto del paziente con una di esse, una volta conosciute. Tra gli allergeni più frequentemente responsabili delle crisi asmatiche ci sono, specie nel caso dell’asma in età pediatrica, gli acari della polvere di casa, gli allergeni animali (cane e gatto), i pollini (betulla, nocciolo, alberi vari, graminacee, parietaria, ambrosia, composite ed altri) e molti allergeni alimentari. Anche alcuni funghi microscopici degli ambienti confinati o dispersi nell’ambiente possono essere responsabili di crisi asmatiche

acaro

Dermatophagoides Pteronissinus (microscopio elettronico): acaro della polvere domestica, principale responsabile delle sensibilizzazioni allergiche nei bambini asmatici e con rinite allergica perenne

Infezioni respiratorie: spesso la storia clinica dell’asmatico che già presenti una particolare predisposizione famigliare ad ammalare, inizia successivamente ad una infezione virale delle vie aeree (anche una “semplice” infezione da virus influenzale) e da quel momento il paziente, prima sano, inizia a presentare quello stato di iperreattività bronchiale aspecifica che spesso si manterrà nel tempo e costituirà la base della malattia asmatica. Ogni infezione delle vie aeree, poi, sostenuta da virus o da batteri, può complicare il quadro clinico dei pazienti affetti dalla malattia asmatica e può condurre a quadri clinici talora anche molto gravi che possono procedere fino ad una vera e propria condizione di insufficienza respiratoria.

Basso peso alla nascita: il basso peso alla nascita può rappresentare un fattore favorente il successivo sviluppo di asma bronchiale.

Inquinamento atmosferico (smog): è forse la più comune causa responsabile dell’aumento dei casi di asma degli ultimi anni, sia come conseguenza di un meccanismo irritativo diretto delle vie aeree ad opera della sostanze inquinanti inalate disperse nell’ambiente, sia per il notevole incremento numerico dei casi di malattie allergiche respiratorie e, conseguentemente, dei casi di asma ad esse correlate.

Fumo di sigaretta: rappresenta la più comune causa favorente presente nell’ambiente domestico, rappresentando un vero e proprio fattore di rischio per lo sviluppo ed il mantenimento dell’asma in età pediatrica.

Additivi alimentari: i solfiti presenti in modo particolari nei vini bianchi sono spesso causa di crisi asmatiche.

Sostanze irritanti degli ambienti di lavoro: tra queste gli isocianati dei reparti verniciatura rappresentano una delle sostanze inalanti più frequentemente associate allo sviluppo di asma bronchiale.

Reflusso gastroesofageo: la malattia da reflusso gastro-esofageo con la risalita del succo gastrico acido nell’esofago e, talvolta, fino alla bocca, può essere causa di crisi asmatiche specie nel corso del riposo notturno.

Stress: alcune condizioni di forte stress emotivo e fisico possono scatenare crisi asmatiche talora anche molto gravi.

Freddo: il paziente asmatico esposto alle basse temperature o costretto ad inalare aria fredda può andare incontro a broncospasmo.

Situazioni particolari: può talora capitare che il paziente asmatico vada incontro ad una crisi acuta anche solamente nel corso di una risata prolungata, durante il canto o nel corso del pianto.

Diagnosi

La diagnosi dell’asma bronchiale è resa possibile attraverso:

1) Adeguato rilievo anamnestico. Ciò che riferisce il paziente in relazione al disagio respiratorio percepito (sintomi), unitamente ad una serie di domande mirate poste dallo specialista pneumologo, servono ad orientare correttamente la diagnosi di asma e ad individuare le cause più probabili della crisi respiratoria nel momento in cui la stessa insorge. Ciò risulta, nel tempo, fondamentale per la prevenzione delle crisi asmatiche e conseguentemente per una più efficace gestione non solo della terapia farmacologica ma anche di quei molti aspetti extra-farmacologici che un buon controllo della malattia impone.

2) Visita medica. Consente di rilevare il caratteristico quadro auscultatorio della ostruzione bronchiale (broncospasmo).

3) Esame spirometrico (spirometria): consiste in un semplicissimo esame funzionale, in grado di essere ben accettato anche dai bambini che, se correttamente condotto, consente di determinare parametri respiratori importanti per la diagnosi ed il successivo controllo dei risultati della terapia.

4) Prove allergometriche: consistono in una completa indagine delle possibili sensibilizzazioni del paziente ad allergeni dell’ambiente, che dalle più semplici e rapide prove cutanee con allergeni specifici giungono fino alla ricerca di anticorpi specifici per allergeni respiratori ed alimentari attraverso prelievo di sangue.

5) Test con la metacolina. Utile allo specialista pneumologo per quei casi dubbi in cui, non potendo visitare il paziente in un momento di crisi asmatica conclamata, esista un dubbio relativo alla vera natura del disagio respiratorio che il paziente riferisce. Il test consente di rilevare la iperreattività bronchiale aspecifica, definibile come quella particolare condizione di predisposizione dei bronchi ad andare incontro a broncospasmo se esposti a stimoli aspecifici (irritanti generici).

6) Radiografia del torace. Utile ad individuare condizioni particolari talora correlate con l’insorgenza delle crisi.

7) Gastroscopia. Per quanto apparentemente non giustificato per l’individuazione delle cause della malattia asmatica (diagnosi clinica già posta), essa risulta invece importante in particolari e selezionati casi per l’individuazione e la conferma della malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), spesso alla base di importanti crisi asmatiche dell’adulto e del bambino.

Trattamento

L’asma non guarisce (il 30-50% dei bambini, tuttavia, va incontro in età adulta a remissione dei sintomi asmatici), ma si può tenere sotto controllo. I programmi di trattamento comprendono l’istruzione del paziente e la valutazione periodica dell’intensità della malattia. Il trattamento farmacologico va adeguato alla gravità dei sintomi per ottenere il massimo effetto terapeutico con la minor quantità di farmaci. E’ fondamentale sapere che l’asma si pone e si mantiene sotto controllo sopprimendo l’infiammazione delle vie aeree e non trattando solamente il broncospasmo. La mancanza del rispetto di tale punto, spesso causata dalla scarsa accettazione della terapia da parte del paziente per sottostima del problema o per ingiustificata paura della terapia, è alla base degli insuccessi terapeutici e della persistenza di una mortalità ancora eccessiva specie se si tiene conto della bontà dei farmaci oggi a disposizione.

Gli obiettivi del trattamento dell’asma prevedono:

  • Ridurre al minimo i sintomi di malattia
  • Mantenere la funzione respiratoria il più possibile vicino alla norma, prevenendo l’evoluzione dell’asma in ostruzione bronchiale non più reversibile e la mortalità
  • Abolire o per lo meno ridurre le riacutizzazioni asmatiche
  • Ridurre al minimo la necessità di ricorrere a farmaci “al bisogno”
  • Prevenire emergenze e ricoveri
  • Consentire al paziente di svolgere qualsiasi attività fisica e sportiva
  • Ridurre e contenere al minimo gli effetti indesiderati dei farmaci antiasmatici

Istruzione del paziente

Un’efficace controllo dell’asma prevede la conoscenza di molti aspetti rilevanti che vanno oltre la semplice somministrazione dei farmaci e che non possono essere ignorati se si vuole ottenere il massimo risultato possibile con il minor impiego dei farmaci stessi. Tra questi:

  • Controllo dell’ambiente esterno e dell’ambiente domestico (filtri antipolline, allergeni, polvere di casa ed adeguata gestione degli acari, forfore animali e contatto degli animali specie con i bimbi, controllo adeguato dell’umidità della casa, arredi e complementi d’arredo, giocattoli, aspirapolvere e filtri dedicati, corretti ricambi d’aria della casa tenendo conto dei periodi di impollinazione delle piante durante l’anno, ecc.).
  • Scelta del luogo e dei periodi di villeggiatura
  • Ventilazione e climatizzazione adeguata della casa e dei veicoli
  • Conoscenza dei calendari pollinici
  • Corretta gestione dei cicli pioggia-sole nei periodi di impollinazione
  • Corretta gestione del peso corporeo
  • Attività sportive all’aria aperta e indoor
  • Valutazione attenta della scelta delle attività sportive da praticare e gestione delle stesse sotto controllo medico specialistico
  • Fumo di tabacco attivo ed esposizione passiva
  • Attività lavorativa ed esposizione ad inquinanti lavorativi (isocianati, ecc.)
  • Allergie alimentari e conservanti di alimenti e bevande (solfiti, ecc.)
  • Allergie farmacologiche (asma aspirinica e da salicilati, ecc.)
  • Infezioni intestinali ed esposizione ad allergeni in pazienti con atopia
  • Conoscenza di reattività crociate tra allergeni alimentari e pollinici
  • Controllo della malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)
  • Corretta gestione degli aspetti psicologici della malattia e degli stati emotivi sia nel paziente che nei genitori dei piccoli asmatici
  • Controllo dell’adesione del paziente alla terapia ed alla corretta esecuzione della somministrazione dei farmaci inalatori
  • Valutazione delle curve di crescita staturale nel bambino trattato
  • Adeguata attivazione della terapia in periodo pre-stagionale rispetto alla comparsa dei pollini allergenici nell’ambiente

DIETA ASA-PRIVA PER PAZIENTI CON INTOLLERANZA ALL' ACIDO ACETILSALICILICO (ASA)

ASMA - DIETA  ASA-PRIVA PER PAZIENTI CON INTOLLERANZA ALL ACIDO ACETILSALICILICO
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CROSS-REATTIVITA' TRA ALLERGENI

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DIETA PER PAZIENTI CON REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

ASMA - DIETA PER PAZIENTI CON REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
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La terapia farmacologica

bombolette per asmaEsistono due diverse strategie farmacologiche di cura dell’asma: una diretta al controllo della malattia finalizzato ad evitare la comparsa delle crisi respiratorie; l’altra impiegata a risolvere in urgenza le crisi respiratorie acute quando insorgano. E’ ovvio che tanto migliore sarà l’efficacia della terapia di controllo e l’applicazione dei vari punti di cui si è parlato prima, tanto meno si dovrà ricorrere al dover risolvere crisi acute, con tutti i rischi anche gravi che le stesse comportano. Senza scendere in dettagli tecnici di pertinenza più dello specialista pneumologo che non del paziente asmatico, è utile sapere di poter contare su numerosi farmaci aventi punti d’azione talora assai distanti tra di loro ma che, se ben utilizzati, consentono di ottenere il risultato desiderato. Si va quindi dai farmaci inalatori ad azione broncodilatatrice rapida e lenta, ai cortisonici per via inalatoria e generale, fino ad arrivare ai farmaci per il controllo dell’allergia ed a quelli utili a rendere meno reattive le cellule che liberano sostanze che scatenano le crisi. Ciò che deve essere tuttavia molto chiaro è che non esiste “la terapia” dell’asma, ma esiste invece la terapia “di quell’asmatico”, con ciò indicando la necessità di una rigorosa personalizzazione del programma terapeutico ritagliato su di ogni singolo paziente.

Prevenzione

Diete a basso contenuto di allergeni alimentari ed alimentazione del bimbo con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita. Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma.

Importante la prevenzione dell’obesità nel bambino ed il controllo del peso corporeo a tutte le età, in quanto gli asmatici sovrappeso tendono a controllare l’asma in modo assai più difficoltoso ed a presentare riacutizzazioni asmatiche più serie nel corso dell’anno.

La rinite allergica (vedi anche “Rinite allergica”) rappresenta un fattore di rischio molto importante per la successiva evoluzione della stessa in asma bronchiale e spesso un adeguato e precoce inizio della terapia con vaccini anti-polline (terapia iposensibilizzante specifica) può prevenire questa complicanza. Quando tali patologie coesistano è necessaria una terapia combinata delle due, in quanto il consentire anche una corretta respirazione nasale aiuta a ridurre il disagio respiratorio asmatico.

DIETA IPOALLERGENICA IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI SENSIBILIZZAZIONE ALLERGICA DEL NASCITURO/NEONATO

ASMA - DIETA IPOALLERGENICA IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI SENSIBILIZZAZIONE ALLERGICA DEL NASCITURO-NEONATO
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Mi piace ancora ricordare come la malattia asmatica sia prima di tutto una malattia della “persona” e non semplicemente una malattia dei “bronchi” e, come tale, risenta negativamente anche di tutta una serie di implicazioni psicologiche e di quel mal controllo degli stati emotivi interni del paziente che, se non tenuti adeguatamente in conto e non correttamente affrontati e risolti, difficilmente potranno consentire il risultato terapeutico auspicato e atteso.

Dott. Enrico Ballor

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