Noduli polmonari

 noduli polmonari

Che cosa s’intende per “nodulo polmonare”?

S’intende per “nodulo polmonare” (o nodo polmonare) il riscontro, alla radiografia del torace, di un’area circoscritta di aumentata densità polmonare, solitamente a margini relativamente ben definiti e circondata almeno in parte da tessuto polmonare indenne, di forma grossolanamente tondeggiante o sferica, localizzata ad un solo polmone o presente, con le stesse caratteristiche radiologiche, più raramente in entrambi, avente diametro generalmente inferiore ai 3 centimetri (un nodo di diametro superiore configura una lesione polmonare indicata con il termine di “massa polmonare”).

Qual è la causa dei noduli polmonari?

I noduli polmonari possono avere natura molto diversa tra loro, essendo riferibili a:

LESIONI E ANOMALIE ANATOMICHE E CONGENITE

  • Fistola arterovenosa
  • Cisti broncogena
  • Sequestro polmonare
  • Linfonodo intrapolmonare

TUMORI MALIGNI

  • Carcinoma broncogeno
  • Carcinoma bronchiolo-alveolare
  • Linfoma
  • Metastasi di tumore solido a sede extra-polmonare
  • Sarcoma (condrosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma)

TUMORI BENIGNI A SEDE POLMONARE

  • Amartoma
  • Carcinoide broncogeno (possibile evoluzione maligna)
  • Endometriosi
  • Angioma
  • Condroma
  • Fibroma
  • Lipoma

MANIFESTAZIONI POLMONARI DA CAUSE INFETTIVE

  • Cisti da echinococco
  • Polmonite rotonda
  • Tubercoloma
  • Micetoma aspergillare (aspergilloma)
  • Coccidioidomicosi
  • Istoplasmosi
  • Criptococcosi
  • Embolo settico

MANIFESTAZIONI POLMONARI INFIAMMATORIE NON INFETTIVE

  • Sindrome di Churg-Strauss
  • BOOP (polmonite organizzativa)
  • Nodo reumatoide in corso di R.A.
  • Sarcoidosi
  • Granulomatosi di Wegener

LESIONI VASCOLARI

  • Ematoma polmonare
  • Infarto polmonare
  • Aneurisma arterioso bronchiale o polmonare
  • Varice venosa polmonare

VARIE

  • Granuloma da corpo estraneo ritenuto
  • Nodulo silicotico
  • Amiloidosi polmonare
  • Atelettasia rotonda
  • Condensazione mucosa in corso di:
    • Asma
    • Aspergillosi broncopolmonare allergica
    • Bronchiectasie
    • Fibrosi cistica

 

Quali sono i sintomi dei noduli polmonari?

Il riscontro di un nodo polmonare è il più delle volte casuale e spesso la sua scoperta avviene, in pazienti assolutamente asintomatici, in occasione di un esame radiografico del torace praticato per motivi indipendenti dalla sua presenza (esami richiesti in previsione di un intervento chirurgico, assunzione al lavoro, trauma del torace, ecc.). I noduli polmonari, pertanto, hanno come principale caratteristica quella di non presentare sintomi, tranne nei rari casi in cui la lesione che li determina crei situazioni o sintomi secondari legati alle conseguenze ostruttive od infettive della loro presenza. Tra questi:

  • infezioni respiratorie anche ripetute nel territorio a valle del distretto bronchiale ostruito dal nodulo
  • tosse
  • espettorazione mucosa o mucopurulenta
  • raramente emottisi (emissione di sangue con l’espettorato)

In alcuni casi, invece, il nodulo polmonare rappresenta una manifestazione radiologica in corso di malattia generale infettiva, infiammatoria o tumorale ed in questo caso coesistono ulteriori criteri clinici e di laboratorio aggiuntivi in grado di supportare la diagnosi di natura della lesione radiografica.

Come si giunge alla diagnosi di un nodulo polmonare?

L’aspetto diagnostico del nodulo polmonare è sicuramente un problema clinico complesso, tanto più in relazione all’allarme che si crea nei pazienti nel momento in cui un nodo viene individuato e alla notevole differenza di prognosi tra lesioni assolutamente benigne, da un lato, e maligne dall’altro. Tenuto conto della frequente benignità delle lesioni individuate e del fatto che, con l’avvento della TAC del torace, si colgono oggi in molti casi lesioni di piccole dimensioni che una volta sfuggivano alla capacità di individuazione ma che rappresentano, in realtà, noduli di fibrosi inattiva privi di pericolo, ciò che si richiede allo specialista pneumologo è un’esperienza che consenta di sapersi correttamente muovere tra il rischio di una sottostima del problema (il rischio è quello di perdere l’occasione di asportare in tempo utile una lesione polmonare potenzialmente evolutiva e pericolosa) e quello della sovrastima della situazione che esporrebbe comunque il paziente a tutta una serie di rischi diagnostici legati alle pratiche bioptiche e chirurgiche volte ad individuare la natura di un nodulo che, in molti casi, si dimostra poi benigno.

Esistono criteri generali ai quali ci si può ispirare che, in senso assoluto, non confermano ne escludono da soli nulla, ma che consentono di farsi un’idea generale del “nemico” che giustifichi il ricorso a strumenti diagnostici invasivi sulla base del rischio di maggiore o minore probabilità di essere in presenza di una lesione pericolosa. Tenuto conto che, dopo una prima fase di diagnostica indiretta talora già conclusiva (TAC del torace con e senza mezzo di contrasto per valutare la maggiore o minore tendenza della lesione ad assumere il mezzo di contrasto (enhancement), PET, scintigrafia polmonare, esami infettivologici e di diagnostica di laboratorio, esami microbiologici e citologici su espettorato, ecc.) la sola diagnosi di certezza assoluta si acquisisce con il prelievo diretto della lesione o di una sua parte (fibrobroncoscopia con biopsia della lesione quando direttamente visibile, eventuale biopsia trans-bronchiale, osservazione diretta toracotomica per asportazione ed esame istologico sul pezzo operatorio, ecc.), alcuni dati rilevabili dalla TAC consentono comunque di orientarsi in via preliminare per cercare di meglio definire la natura del nodulo:

  • margini della lesione (TAC): si può tentare un primo orientamento con il seguente criterio:

MARGINI REGOLARI

PERIFERIA RADIATA IRREGOLARE CON POSSIBILE STRIA DI CONNESSIONE PLEURICA

Amartoma

Carcinoma broncogeno

Granuloma

Carcinoma bronchiolo-alveolare

Carcinoide (benigno, con rischio di evoluzione maligna)

Granuloma

Metastasi di tumore solido a primitiva sede extra-polmonare

 
  • presenza di un “alone” (halo sign) meno denso che circonda il nodulo:

PRESENZA DI ALONE (halo sign)

Adenocarcinoma polmonare

Carcinoma bronchiolo-alveolare

Metastasi di tumore solido a primitiva sede extra-polmonare

Aspergillosi invasiva

Micetoma (aspergillo, nocardia, ecc.)

Polmonite da Pneumocystis jiroveci

Infarto polmonare

Granulomatosi di Wegener

Sarcoma di Kaposi

TBC

Legionellosi

  • nodulo che presenti lesioni cistiche (parete uniforme e sottile < 3 mm. di spessore) ed escavate (parete più spessa e irregolare):

LESIONI ESCAVATE E CISTICHE

Carcinoma broncogeno (il 10% è escavato, con l’ 80% dei carcinomi squamosi)

Sarcoma

Micetoma

Aspergillosi invasiva

Infezioni granulomatose

Pneumatocele

Cisti da echinococco

Amiloidosi

Sono benigne il 95% delle lesioni con spessore della parete dell’escavazione < 5 mm., sono benigne il 75% delle lesioni con parete di spessore compreso tra 5 e 15 mm. e sono maligne l’85% delle lesioni con spessore della parete > 15 mm.

  • presenza di broncogramma aereo (mantenimento della struttura bronchiale indenne all’interno della lesione):

LESIONI NODULARI CHE PRESENTANO BRONCOGRAMMA AEREO

Adenocarcinoma polmonare

Carcinoma bronchiolo-alveolare

Micetoma

Linfoma

Malattie linfoproliferative

Silicosi (masse confluenti)

Sarcoidosi (masse confluenti)

Polmonite

Infarto polmonare

Atelettasia rotonda

  • presenza di noduli satelliti, cioè di piccoli noduli adiacenti al nodo principale (depongono generalmente per lesione benigna):

LESIONI NODULRI CHE PRESENTANO NODULI SATELLITE

TBC

Micobatteriosi non tubercolari

Infezioni fungine

Sarcoidosi

Silicosi

Adenocarcinoma polmonare

Carcinoma bronchiolo-alveolare

  • presenza di calcificazioni:

TIPO DI LESIONE

CARATTERISTICHE DELLE CALCIFICAZIONI

Amiloidosi

densa

Carcinoide

puntiforme, eccentrica

Carcinoma

puntiforme, eccentrica

Masse confluenti

multifocale

Granuloma

centrale, eccentrica, puntiforme

Amartoma e amarto-condroma

a “pop-corn”, centrale

Istoplasmoma

centrale

Metastasi

puntiformi, diffuse

Talcosi

dovuta a deposito di talco e non di calcio

Tubercoloma

diffuse

Adenocarcinoma

eccentrica

  • dimensioni del nodulo in rapporto alla probabilità di malignità della lesione

DIMENSIONI DEL NODULO (diametro in cm.)

PROBABILITA’ % DI MALIGNITA’ DELLA LESIONE

< 8 mm.

(vedi sotto la tabella delle raccomandazioni sec. Fleischner Society/ACCP)

≤ 1 cm.

35 %

1 – 2 cm.

50 %

2 – 3 cm.

80 %

≥ 3 cm.

97 %

 

Tabella delle raccomandazioni sec. Fleischner Society/ACCP) per noduli di diametro ≤ 8 mm.

DIMENSIONI DEL NODULO

PAZIENTE AD ALTO RISCHIO

(fumo, familiarità, esposizioni professionali, ecc.)

PAZIENTE A BASSO RISCHIO

(no fumo, familiarità, esposizioni professionali, ecc.)

≤ 4 mm.

Follow up TAC a 12 mesi.

Se TAC invariata a 12 mesi à stop

No follow up.

Se però presente aspetto a “vetro smerigliato”, follow up TAC prolungato per escludere carcinoma bronchiolo-alveolare a lenta crescita.

≥ 4-6 mm.

Follow up TAC a 6 e 12 mesi.

Se TAC invariata a 6 e12 mesi ulteriore TAC a 18 e 24 mesi

Se TAC invariata a 18 e 24 mesi à stop

Follow up TAC a 12 mesi.

Se TAC invariata a 12 mesi à stop

Se però presente aspetto a “vetro smerigliato”, follow up TAC prolungato per escludere carcinoma bronchiolo-alveolare a lenta crescita.

≥ 6-8 mm.

Follow up TAC a 3 e 6 mesi.

Se TAC invariata a 3 e 6 mesi ulteriore TAC a 9,12 e 24 mesi

Se TAC invariata a 9,12,24 mesi à stop

Follow up TAC a 6 e 12 mesi.

Se TAC invariata a 6 e12 mesi ulteriore TAC a 18 e 24 mesi

Se TAC invariata a 18 e 24 mesi à stop

Se però presente aspetto a “vetro smerigliato”, follow up TAC prolungato per escludere carcinoma bronchiolo-alveolare a lenta crescita.

  • un nodulo stabile per 2 anni è verosimilmente benigno.

Qual è la terapia dei noduli polmonari?

Com’è logico comprendere la terapia dei noduli polmonari dipenderà dalla natura degli stessi, andando dalla semplice conferma della sua innocuità che non richiede terapia, fino alla necessità di una soluzione chirurgica e di chemioterapia nel caso in cui il nodo rappresenti una lesione tumorale maligna.

Dott. Enrico Ballor

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Laringospasmo (laringite spastica)

laringospasmo

Che cos’è il laringospasmo?

Con il termine laringospasmo (o laringite spastica o pseudo croup) s’intende una contrazione spastica improvvisa, involontaria ed incontrollata dei muscoli della laringe che può associarsi anche a contrazione spastica delle corde vocali con o senza edema (gonfiore), della durata varabile da qualche minuto a qualche ora, più frequente nelle ore notturne, che determina ostruzione al flusso dell’aria con sensazione di soffocamento e allarme non solo nel soggetto colpito (molto spesso un bambino) ma anche nei presenti (spesso i genitori) per l’incapacità di saper risolvere in tempi rapidi l’episodio asfittico. Fortunatamente, a fronte di tanto allarme e dei toni drammatici che spesso accompagnano la crisi acuta per l’apparente rischio di soffocamento, il laringospasmo tende a risolversi senza danni nel volgere di breve tempo e non rappresenta mai un vero rischio per la vita del paziente, ma un intervento adeguato è in ogni caso in grado di rendere meno angosciosa la percezione dell’episodio specie da parte del bambino. E’ infatti nella fascia d’età di 1 – 4 anni in cui si concentra la maggior parte degli episodi di laringospasmo, specie nei mesi invernali, anche se in alcuni casi le crisi asfittiche possono protrarsi fino all’età di 6 – 8 anni, specie nei bimbi con laringe particolarmente piccolo. Nel corso del riposo notturno il laringospasmo può interessare anche adulti con malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), provocando crisi di soffocamento acuto notturno che risvegliano il soggetto interessato.

Qual è la causa del laringospasmo?

cause laringospasmoIl laringospasmo può riconoscere le seguenti cause:

  • Infiammazione secondaria ad infezioni microbiche (specie virali ma anche batteriche) delle vie aeree superiori e del laringe
  • Laringite allergica in soggetti con allergie respiratorie (acari della polvere domestica, lana dei cuscini, forfore animali presenti sul letto, ecc.). Talora il laringospasmo apre quadri allergici in pazienti ancora non diagnosticati come tali
  • Rigurgito in pazienti con malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)
  • Inalazione improvvisa di acqua salata marina

Quali sono i sintomi del laringospasmo?

Il laringospasmo tende a presentarsi con i seguenti sintomi:

  • disfonia (alterazione del timbro della voce)
  • incapacità del bimbo ad emettere la voce, con grande agitazione dei genitori del bambino
  • senso di soffocamento
  • intensa agitazione del bambino
  • tosse convulsa insistente, abbaiante o “ragliante” o “di foca” (molto caratteristica delle crisi nel bambino)
  • dispnea inspiratoria (difficoltà ad inspirare l’aria più che non ad espirarla). E’ la situazione opposta rispetto alla crisi d’asma (vedi anche “Asma bronchiale”)
  • sintomi classici delle crisi di ostruzione laringea e precisamente “cornage” (rumore inspiratorio musicale di cornamusa) e “tirage” (rientramento, in corso di inspirazione, dei tessuti molli al di sopra dello sterno, al di sopra delle clavicole ed a livello degli spazi intercostali)
  • vomito
  • stanchezza intensa
  • cianosi (colorito viola delle labbra e delle unghie)
  • tachicardia
  • sudorazione intensa
  • crisi di panico nel bambino con peggioramento dei sintomi e del quadro clinico complessivo

Come si fa la diagnosi di laringospasmo?

laringospasmo sintomiDi fronte ai sintomi tipici di una crisi di laringospasmo si deve per prima cosa escludere l’inalazione di un corpo estraneo specie da parte di piccoli pazienti, in quanto tale evenienza può essere confusa con un laringospasmo a prognosi favorevole e giustifica un approccio al problema completamente diverso ed orientato al tentare la disostruzione delle vie aeree con adeguate manovre (manovra di Heimlich) ed il rapido ricorso all’intervento medico (Emergenza 118 e Pronto Soccorso). Per il resto la diagnosi è agevole sulla base dei punti ricordati prima. In caso di dubbio allergico è utile sottoporre il bambino a test allergometrici per una migliore puntualizzazione diagnostica che, in tal caso, può evitare il ripetersi delle crisi con l’allontanamento dell’allergene responsabile.

Come si cura il laringospasmo?

La terapia del laringospasmo prevede, come prima cosa, mantenere il bimbo tranquillo evitando di trasmettergli l’ansia dei genitori spaventati per la crisi. Genitori tranquilli aiutano il bambino a risolvere il problema in tempi più rapidi. Non bisogna assolutamente coricare il bambino in quanto l’assunzione di tale posizione aggrava il disagio respiratorio ed il senso di soffocamento secondario all’ostruzione delle vie aeree. Evitare assolutamente essenze e balsami profumati ed “espettoranti” che rischiano solamente di complicare la situazione. L’unico intervento risolutivo pentola vaporeche abbia un senso è rappresentato dal porre il bimbo al di sopra di una fonte di vapore caldo, prestando molta attenzione a non ustionare il bambino con l’acqua bollente o con il vapore troppo caldo ! Aprire i rubinetti dell’acqua calda e riempire il lavandino del bagno di acqua bollente tenendo saldamente il bimbo al di sopra dello stesso, avendo l’accortezza di tenere chiuse porte e finestre per saturare di vapore caldo l’ambiente, consente di ottenere rapidamente quanto prima indicato e di risolvere l’episodio. Nel caso in cui ci sia resistenza alla cessazione della crisi può essere utile ricorrere ad aerosol a base di cortisonici inalatori (beclometasone) o a cortisonici orali (betametasone) e non è da escludersi, in caso di situazioni particolarmente complesse, il ricorso all’ adrenalina in ambiente ospedaliero. E’ fondamentale mantenere un’adeguata umidificazione dell’aria nella camera da letto di un bimbo che abbia avuto una crisi di laringospasmo, mantenendo una temperatura dell’aria non superiore a 19 gradi durante la notte, in quanto l’aria secca e troppo calda facilita lo scatenamento della crisi specie nel corso di episodi infiammatori ed infettivi delle vie aeree nel corso dei mesi freddi. In ogni caso ogni episodio di laringospasmo del bambino o dell’adulto va segalato allo specialista, affinché valuti il percorso diagnostico e terapeutico più opportuni a ridurre il rischio di ripetizione delle crisi.

 Dott. Enrico Ballor

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Tosse persistente dell'adulto e del bambino

la tosse

Che cos’è la tosse?

La tosse rappresenta uno tra i più sofisticati meccanismi messi a protezione delle vie aeree, in quanto serve ad impedire l’impropria introduzione di oggetti o sostanze estranee all’interno della via deputata al trasporto dell’aria ai polmoni, eliminando tali corpi estranei in tempi rapidi nel momento in cui gli stessi fossero già penetrati ed evitando, in tal modo, il rischio di soffocamento. Si potrebbe dire che la tosse corrisponda ad una sorta di vero e proprio antifurto, ma come ogni antifurto può suonare impropriamente per stimolazioni appena percettibili (eccesso di sensibilità del sistema) o può suonare troppo a lungo quando il nemico è già stato segnalato e non ha più senso che continui, oppure ancora può scattare senza motivo apparente. Come a nessuno verrebbe in mente di svitare la lampadina della spia della riserva nel momento in cui si accende, convenendo sul fatto che l’unico comportamento corretto sia rappresentato dal far benzina, ciò che deve essere fin da subito chiaro è che la tosse, prima di essere un sintomo fastidioso da eliminare, è un prezioso campanello d’allarme di cui bisogna tener conto in quanto ci segnala la presenza di un “qualcosa” che dev’essere individuato. Attenzione, dunque, all’autodiagnosi, specie dove la tosse non dovesse apparire come fastidiosa conseguenza di un chiaro momento infiammatorio delle vie aeree, perché “spegnere” la tosse con i sedativi, senza prima averne chiarito la natura, rischia di lasciare irrisolto il problema che ne è la causa. Come diceva Ippocrate “ La tosse è la voce del polmone”, e rappresenta, quindi, un sintomo di cui tenere conto, da non sottovalutare e da studiare bene se si vuole giungere a rimuovere i motivi che sostengono il suo manifestarsi.

Quali sono le cause della tosse?

La tosse rappresenta il sintomo comune di moltissime patologie polmonari ed extra-polmonari, definendosi acuta se presente da meno di tre settimane e cronica se perdura oltre tale periodo. I principali quadri clinici responsabili della tosse vengono riassunti nella tabella che segue, ove si riporta la sede anatomica la cui stimolazione è causa del sintomo.

SEDE ANATOMICA LA CUI STIMOLAZIONE DEI RECETTORI

TUSSIGENI E’ FONTE DI TOSSE E QUADRI PATOLOGICI ASSOCIATI

Seni paranasali

Sinusite microbica e allergica frontale, etmoidale, mascellare e sfenoidale, con gocciolamento in rino-faringe specie notturno Patologia tumorale di questa regione

Orecchio, timpano e condotto uditivo esterno

Otiti media ed esterna (specie del bambino)

Faringe

Faringite microbica e allergica – tumori faringei

Laringe

Laringite microbica e allergica – tumori laringei

Trachea e bronchi

Tracheiti e bronchiti acute e croniche (batteriche, virali e allergiche) e da inquinamento domestico ed urbano (smog), asma bronchiale allergica e non allergica, iperreattività bronchiale aspecifica, tracheite e bronchite secondaria a malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), morbillo, pertosse, patologie professionali da esposizione a sostanze inquinanti, corpi estranei ritenuti e granulomi da corpo estraneo, patologia tumorale, bronchiectasie, fistole esofago-tracheali

Esofago

Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) con o senza ernia jatale dello stomaco, asma bronchiale da reflusso gastro-esofageo, fistole esofago-tracheali

Mediastino

Tumori mediastinici disembriogenetici, timomi, linfomi mediastinici Hodgkin e non-Hodgkin, voluminose cisti mediastiniche sotto tensione, aneurisma aortico, insufficienza cardiaca congestizia, pericardite

Polmone

Polmonite, fibrosi polmonare interstiziale, tubercolosi, edema polmonare cardiogeno e non cardiogeno, pneumopatie professionali (pneumoconiosi), embolia e infarto polmonare, alveoliti acute e croniche microbiche ed allergiche, tumori polmonari primitivi e secondari (metastasi), linfangite carcinomatosa, cisti da echinococco polmonare, sarcoidosi

Pleura

Pleuriti (con e senza versamento pleurico), empiema pleurico, pneumotorace, tumori pleurici

Diaframma

Ascesso sub-frenico

Fegato

Ascesso epatico

Sistema nervoso centrale (SNC)

Patologie degenerative, vascolari ischemiche ed involutive del SNC con disfagia (sindromi croniche ab-ingestis da deglutizione inefficace)

Disagio emotivo-emozionale

Tosse psicogena

Varie

Terapia con farmaci anti-ipertensivi della categoria ACE-inibitori e β-bloccanti (iper-reattività bronchiale)

Come si diagnosticano le patologie fonte di tosse?

La diagnosi delle patologie fonte di tosse richiede in certi casi l’intervento del medico specialista in quanto, specie quando il sintomo perduri da tempo senza spiegazione, solo una conoscenza approfondita consente di orientarsi correttamente nella complessità degli aspetti pneumologici ed internistici, allergologici ed oncologici, cardiologici e psicologici che possono di volta in volta riguardare la causa del disturbo. Partendo dall’anamnesi (ciò che il paziente riferisce) e dalla visita del paziente, lo specialista potrà quindi proporre una serie di esami clinici, funzionali, radiologici ed allergologici, motivando la richiesta degli esami sulla base dell’esperienza clinica e dell’abitudine a confrontarsi con un sintomo che ben conosce.

 Dott. Enrico Ballor

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Sarcoidosi

 sarcoidosi

Che cos’è la sarcoidosi?

La sarcoidosi è una malattia granulomatosa sistemica ad eziologia sconosciuta ma non tubercolare, con esordio più frequente intorno ai 20-40 anni. La definizione prima riportata può essere meglio chiarita come segue:

  • granulomatosa: forma cioè granulomi (granuloma sarcoide), piccoli noduli confluenti di un particolare tipo d’infiammazione cronica così definiti, comuni anche alla lebbra ed alla tubercolosi (TBC) e costituiti da agglomerati microscopici di cellule infiammatorie facenti parte del sistema di difesa dell’organismo (sistema immunitario)
  • sistemica: non colpisce un solo organo ma può invece presentarsi in numerosi organi e tessuti, anche se il polmone risulta essere la sede più frequentemente interessata e molto spesso anche la prima in cui la malattia tende a comparire
  • eziologia sconosciuta non tubercolare: come detto, essendo il granuloma una lesione infiammatoria cronica elementare comune anche alla TBC (bacillo di Koch), con l’affermazione “non tubercolare” si vuole sottolineare l’esclusione, nel caso della sarcoidosi, di tale causa come fonte dei granulomi che la malattia presenta, per quanto la vera causa della malattia rimanga ancora a tutt’oggi sconosciuta.

Qual è la causa della sarcoidosi?

Molte ipotesi sono state fatte per spiegare le possibili cause della malattia, ma nessuna di queste teorie rappresenta ancora con certezza la vera origine del problema. Ciò che è certo è che alla base della sarcoidosi ci sarebbe un’eccessiva risposta del sistema immunitario, geneticamente determinata, a qualche fattore ambientale ancora non individuato, probabilmente rappresentato da una sostanza inerte od inquinante o da micobatteri atipici.

Quali sono i sintomi della sarcoidosi?

I sintomi della sarcoidosi sono estremamente variabili, in quanto quasi tutti gli organi possono essere interessati dalla malattia, anche se il polmone risulta essere quello più facilmente coinvolto. Le sedi più frequentemente interessate ed i sintomi relativi sono:

  • polmoni: quasi costantemente (circa 90% dei casi) vengono interessati i linfonodi ilari polmonari bilateralmente con possibile concomitante interessamento dei polmoni. Non necessariamente la malattia presenta sintomi quando è presente un interessamento polmonare o mediastinico, tanto che può venire spesso scoperta in pazienti assolutamente asintomatici in occasione di un esame radiografico del torace praticato per motivi indipendenti dalla sarcoidosi (preparazione ad intervento chirurgico, esami per assunzione al lavoro, trauma del torace, ecc.).I sintomi relativi all’interessamento polmonare in fase più avanzata consistono in dispnea (disagio respiratorio) inizialmente presente solo sotto sforzo e tosse spesso secca e insistente (vedi anche “Tosse persistente dell’adulto e del bambino”). La sarcoidosi, a livello polmonare, può essere stadiata come segue:

STADIO

RISCONTRO

I

Aumento bilaterale dei linfonodi ilari polmonari senza infiltrati polmonari

II

Aumento bilaterale dei linfonodi ilari polmonari con infiltrati polmonari

III

Infiltrati polmonari senza aumento bilaterale dei linfonodi ilari polmonari

IV

Fibrosi polmonare

  • articolazioni (artrite): l’artrite è causa di rigidità articolare fino all’impotenza funzionale e di dolore al movimento specie a carico delle articolazioni di mani, polsi, gomiti, ginocchia e caviglie
  • cute: possono presentarsi piccoli noduli infiltrati e rilevati a livello della cute delle guance e del naso, di colore violaceo (lupus pernio) o anche manifestazioni nodulari più estese, dolenti, di colore rosso, più frequentemente a carico della cute degli arti inferiori e dei glutei (eritema nodoso)
  • occhio: la sarcoidosi oculare ha sintomi molto variabili in funzione della parte dell’occhio interessata dalla malattia (uveite anteriore e posteriore) e può comportare glaucoma (aumento delle pressione dell’occhio), cataratta, e giungere fino alla cecità. L’interessamento delle ghiandole lacrimali può esitare in un deficit della lacrimazione (xeroftalmia)
  • rene: in un circa 10% dei casi è possibile la formazione di calcoli urinari (nefrolitiasi) o di nefrocalcinosi (estese calcificazioni renali) legati all’aumento del calcio nelle urine (ipercalciuria senza costanza di aumento del calcio nel sangue) in cui è coinvolta la vitamina D (prodotta anche dall’esposizione al sole)
  • cervello e midollo spinale: la presenza di granulomi in queste sedi è rara e può decorrere generalmente senza sintomi particolari e regredire nel volgere di qualche anno senza conseguenze. Solo nel caso in cui ci fosse la persistenza della malattia con formazione di nuovi granulomi e sostituzione dei vecchi con tessuto cicatriziale (fibrosi), potrebbero comparire sintomi dichiarativi del coinvolgimento del sistema nervoso
  • nervi ottici: vale il discorso fatto prima, con possibilità di disturbi visivi che si sommano a quelli da interessamento diretto degli occhi, specie nel caso di evoluzione in fibrosi dei granulomi
  • nervo faciale: possibile paralisi dei muscoli innervati dal nervo faciale (paralisi faciale)
  • cuore: non è comune (circa 5-10% dei casi), ma l’interessamento di tale organo, specie in caso di esteso coinvolgimento, può comportare insufficienza cardiaca da deficit della funzione contrattile e la comparsa di aritmie talora fatali (blocco atrio-ventricolare, fibrillazione ventricolare, ecc.). Possibile anche il coinvolgimento del pericardio (pericardite)
  • fegato: può essere presente un aumento degli enzimi epatici da danno cellulare (citolisi epatica) o da stasi biliare (colestasi epatica), senza mai giungere ad una vera insufficienza dell’organo
  • sintomi generali non correlati ad interessamento di uno specifico organo: febbre, dimagrimento, astenia (facile affaticabilità) e sudorazione notturna.

Una particolare presentazione iniziale acuta della sarcoidosi (stadio I) consiste nella sindrome di Löfgren, caratterizzata dalla presenza di:

  • eritema nodoso che compare rapidamente
  • dolore articolare diffuso (poliartralgia), specie alle mani, ai polsi, ai gomiti, alle ginocchia e alle caviglie)
  • ingrossamento bilaterale dei linfonodi ilari polmonari senza coinvolgimento del polmone
  • test tubercolinico negativo

Ciò che dev’essere attentamente esclusa è la possibilità che tale forma rappresenti invece la manifestazione di una malattia più importante quale la tubercolosi o il linfoma, che consiste in una forma tumorale maligna dei linfonodi. A tal proposito si deve prestare attenzione ad una serie di condizioni che potrebbero più facilmente, anche se non esclusivamente, orientare verso questa seconda ipotesi diagnostica, tra le quali:

  • presenza di febbre
  • sudorazione notturna
  • interessamento del fegato e della milza (documentazione ecografica)
  • presenza di ingrossamento di altri linfonodi nell’organismo (documentazione radiologica con TAC).

In questi casi è prudenziale ricorrere alla biopsia dei linfonodi

Come si fa la diagnosi di sarcoidosi?

Alla diagnosi di sarcoidosi si giunge attraverso l’esclusione di una serie di altre patologie che possono avere in comune con questa malattia gli stessi sintomi e riscontri radiologici simili. E’ utile, pertanto, procedere con i seguenti esami:

  • attenta valutazione anamnestica e visita specialistica, che più frequentemente è quella pneumologica visto il quasi costante interessamento del polmone da parte della malattia
  • esame emocromocitometrico
  • indici di infiammazione
  • LDH
  • test tubercolinico e quantiferon
  • radiografia e TAC del torace ad alta risoluzione (HRCT) senza mezzo di contrasto, utile ad individuare aree di attività della malattia (polmone “a vetro smerigliato”)
  • TAC “total body” per individuare localizzazioni d’organo extra-polmonari
  • TC-PET o scintigrafia con gallio67 per valutare la fase di attività e l’estensione della malattia e per orientare la più opportuna sede di biopsia diagnostica
  • ecotomografia addome superiore e inferiore
  • dosaggio dell’ACE sul sangue (enzima di conversione dell’angiotensina, prodotto dalle cellule del granuloma sarcoide). Valori elevati di tale marcatore biologico indicano attività di malattia e sono utilizzati più per seguire la risposta alla terapia più che non a scopo diagnostico
  • β2-microglobulina (prodotta dai linfociti)
  • calcemia (una calcemia elevata può orientare la diagnosi)
  • calciuria delle 24 ore
  • prove di funzionalità respiratoria complete (spirometria, pletismografia, DLCO (test della diffusione polmonare con monossido di carbonio) ed emogasanalisi (EGA) arteriosa)
  • test del cammino dei 6 minuti (6MWT)
  • fibrobroncoscopia (FBS)
  • lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL) in corso di fibrobroncoscopia, per lo studio delle popolazioni cellulari presenti nel polmone profondo. Anche in assenza di conferma istologica, la sarcoidosi può essere diagnosticata con un BAL che presenti un numero di linfociti > 15%, con un rapporto CD 4 (helper) / CD8 (suppressor) > 3,5
  • ago-biopsia polmonare trans-bronchiale (TBNA) in corso di fibrobroncoscopia, per esame cito-istologico del campione prelevato (tessuto polmonare o linfonodo)
  • biopsia di una lesione cutanea (eritema nodoso e nodulazioni rilevate della cute del lupus pernio)
  • biopsia dei linfonodi, anche di quelli ilari polmonari in corso di toracotomia, in presenza di elevato rischio di linfoma ed in assenza di altri linfonodi ingrossati presenti in sedi chirurgicamente più accessibili. La sarcoidosi dimostra la presenza di granulomi con necrosi non caseosa (la necrosi caseosa è tipica della TBC) - (vedi anche “Tubercolosi”).
  • visita oculistica accurata

Qual è la terapia della sarcoidosi?

La sarcoidosi necessita di una serie d’interventi generali di ordine antinfiammatorio e di supporto ai singoli problemi d’organo di volta in volta presenti. Circa il 70% dei pazienti guarisce spontaneamente entro 2 anni senza necessità di cure particolari, mentre il restante 30% ha in 3 casi su 4 un’evoluzione della malattia tale da comportare problemi permanenti ed in un caso su 4 danni di serietà tale da comportare rischio per la vita. Per questa ragione, tenuto anche conto dell’elevato numero di guarigioni spontanee, può essere utile:

  • inizialmente una politica attendista che si limiti a tenere sotto controllo la malattia senza intervenire (osservazione). Ciò non vale quando siano presenti sintomi oculari da uveite posteriore (quella anteriore è meno pericolosa e richiede solamente un trattamento con colliri), in quanto il rischio di danni permanenti all’occhio consiglia un più celere inizio della terapia cortisonica
  • terapia con farmaci cortisonici: mira a mantenere una buona funzionalità degli organi colpiti e la risoluzione dei sintomi. L’inizio della terapia cortisonica s’impone, nel caso di interessamento polmonare, se presenti alterazioni significative alle prove di funzionalità respiratoria e concomitante presenza di aspetto “a vetro smerigliato” alla TAC del torace HRCT o con test del cammino positivo (6MWT). E’ altresì indicata in caso di persistenza della lesioni cutanee, di interessamento del sistema nervoso, di ipercalcemia con ipercalciuria per il rischio di nefrolitiasi (calcolosi renale) e nel caso di interessamento cardiaco.
  • in caso di sindrome di Löfgren si può somministrare un’associazione di acido acetilsalicilico e cortisonici fino a risoluzione dell’artrite e dell’eritema nodoso (guarigione clinica), escludendo la presenza di tubercolosi (TBC) prima di iniziare la terapia cortisonica (test tubercolinici, quantiferon, ecc,)
  • dieta a basso contenuto di calcio (latticini in genere) e di vitamina D
  • evitare l’esposizione al sole
  • l’impiego di farmaci quali l’idrossiclorochina (antinfiammatorio e antimalarico usato con successo in associazione con antiinfiammatori non cortisonici (FANS) in caso di interessamento articolare e cutaneo, ma che contempla un elevato rischio di danni oculari) e di alcuni farmaci ad azione immunosoppressiva e antitumorale (azatioprina, metotrexate e ciclofosfamide) dev’essere attentamente valutato alla luce dei serissimi effetti collaterali che può comportare.
  • essendo l’eventuale evoluzione fibrotica delle lesioni nei vari organi priva di trattamento efficace, è pertanto importante interrompere il decorso della malattia con una terapia adeguata e con un controllo costante prima che tale eventualità possa realizzarsi. In caso di evoluzione fibrotica a livello polmonare (vedi “Fibrosi polmonare”) si può giungere all’insufficienza respiratoria che comporta la necessità di trattare il paziente con l’ossigenoterapia (vedi “ Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia”)
  • monitoraggio scrupoloso della malattia con prescrizione ogni 6-12 mesi dei seguenti esami:
  • radiografia del torace
  • prove di funzionalità respiratoria completa con spirometria e DLCO (test della diffusione polmonare con monossido di carbonio)
  • ecotomografia dell’addome
  • calcemia
  • calciuria
  • ACE
  • β2-microglobulina plasmatica
  • densitometria ossea (ogni 1-2 anni) in corso di terapia cortisonica prolungata (rischio di osteoporosi)
  • visita oculistica (ogni 1-2 anni) nel caso in cui il paziente venga trattato con idrossiclorochina

Con la terapia cortisonica si ottengono risultati apprezzabili nell’arco di circa 1-3 mesi e la terapia può generalmente essere sospesa dopo circa 1 anno. Se la malattia dovesse riattivarsi dopo la sospensione della terapia cortisonica, la stessa dovrà essere immediatamente ripresa e proseguita fintanto che la malattia si dimostri in fase di attività. In corso di terapia cortisonica è necessario controllare periodicamente la glicemia, il peso corporeo e la pressione arteriosa, ed è indicata la somministrazione di bifosfonati (70 mg. alla settimana di alendronato) per ridurre il rischio di osteoporosi da cortisone, evitando la somministrazione di calcio e vitamina D (ipercalcemia).

Dott. Enrico Ballor

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Sindrome delle apnee del sonno (SAS - OSAS) e russamento

sindrome delle apnee del sonno

Che cos’è la Sindrome delle Apnee del Sonno?

Si definisce Sindrome delle Apnee del Sonno un quadro clinico complesso derivante dalla significativa riduzione della normale capacità di ventilare i polmoni durante il sonno (apnee) e conseguentemente di ossigenare adeguatamente il sangue, caratterizzato dalla presenza di una serie di sintomi ben definiti. Si distinguono diversi tipi di apnea:

  • apnee ostruttive: consistono in cessazioni del normale flusso dell’aria diretta ai polmoni provocate dall’occlusione delle alte vie aeree, nonostante sia presente un’intensa attività dei muscoli inspiratori. Tali apnee, se si presentano frequentemente nel corso del sonno, sono responsabili della Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva (OSAS)
  • apnee centrali: consistono in apnee secondarie ad inattività dei muscoli inspiratori e sono responsabili della Sindrome delle Apnee del Sonno Centrali (anche se tale variante raramente è pura, essendo spesso associata nel contesto di sindromi da apnee miste)
  • apnee miste: consistono nella combinazione delle due precedenti che si susseguono, alternandosi, nel corso del riposo notturno.

Le apnee si possono verificare in tutte le fasi del sonno, sia in quello cosiddetto REM in cui sono presenti movimenti oculari rapidi, sia in quello non-REM.

Che cosa provoca la Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva (OSAS)?

La ricorrenza di apnee del sonno è molto comune fra i russatori, tanto che spesso è proprio la comparsa del russamento che rivela la presenza di disturbi respiratori legati al sonno. Il russamento consiste in una ciclica occlusione reversibile delle vie aeree superiori, precipitata da una riduzione del tono muscolare, ed i pazienti presentano in modo caratteristico una sequenza di episodi di silenzio-russamento. Il silenzio rappresenta il momento di apnea, mentre il russamento riflette la risoluzione dell’ostruzione. L’ostruzione determina l’impossibilità al passaggio dell’aria a livello delle alte vie respiratorie, con conseguente apnea e ipossiemia dimostrabile con un ossimetro, strumento in grado di misurare la quantità di ossigeno legata all’emoglobina del sangue (saturazione %) . L’obesità rappresenta un fattore causale e aggravante l’ostruzione delle vie aeree, mentre sia l’assunzione di farmaci ipno-inducenti (sonniferi), che il consumo di alcool (anche solo un bicchiere di vino nel corso del pasto serale) sono fattori che determinano la riduzione del tono muscolare dei muscoli del faringe e la caduta all’indietro della base della lingua con conseguente ostruzione delle vie aeree.

Quali sono le conseguenze e i sintomi della Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva (OSAS)?

La principale conseguenza della Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva è l’ipossiemia, cioè la caduta anche importante della normale ossigenazione del sangue nel corso dell’apnea che determina, nel tempo, poliglobulia (aumento della viscosità del sangue) con possibili problemi di ordine circolatorio ed ipertensione arteriosa (aumento della pressione del sangue). Altre conseguenze importanti consistono nella comparsa frequente di risvegli nel corso della notte, con sonno disturbato e agitato associato a movimenti repentini degli arti e frequente tendenza alla stanchezza, fino all’addormentamento, nel corso della normale attività diurna, con aumentato rischio di incidenti durante la guida dei veicoli o nel corso di attività lavorative che richiedano particolare vigilanza. Ancora, risultano russamentoridotti i livelli di attenzione, concentrazione e memoria anche secondari alla presenza del sonno disturbato, ed al risveglio i pazienti possono presentarsi disorientati ed ansiosi e possono lamentare cefalea frontale che dura molte ore e disagio respiratorio (dispnea). Altri disequilibri dell’assetto psichico consistono nella ridotta capacità di giudizio, nella comparsa d’irritabilità e di mutamenti del comportamento con comparsa di improvvisi scatti emotivi e da depressione e cambiamento dell’umore associati a cattivo rendimento nel lavoro. Conseguenze assai gravi, poi, sono la comparsa di ipertensione polmonare con sintomi di scompenso cardiaco destro e di aggravamento della dispnea e la possibilità di aritmie miocardiche talora letali (fibrillazione ventricolare) specie in soggetti con ischemia cardiaca pregressa . La presenza di russamento, infine, è spesso responsabile di gravi conseguenze sulla vita relazionale e di conflitti con il partner, con deterioramento talora serio delle normali relazioni sociali e sentimentali. Anche la normale vita sessuale dei pazienti può risultare gravemente disturbata.

Come si fa la diagnosi di Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva (OSAS)?

Nel sospetto di Sindrome delle Apnee del Sonno è utile sottoporre il paziente ad un preliminare monitoraggio notturno della saturazione emoglobinica del sangue attraverso l’impiego di un semplice apparecchio digitale da applicare al dito (ossimetro), in grado di registrare gli eventuali episodi di desaturazione. In tal modo è possibile confermare o escludere la presenza di apnee che, in una seconda fase, saranno poi meglio tipizzate nella loro varietà centrale o ostruttiva attraverso una polisonnografia, registrazione notturna non invasiva praticabile, con i moderni polisonnigrafi portatili, anche al domicilio del paziente.

Qual è la terapia della Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva (OSAS)?

Nel caso in cui la polisonnografia confermi la Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva (OSAS), al fine di impostare correttamente la terapia del disturbo è consigliabile sottoporre il paziente ad una valutazione otorinolaringoiatrica per escludere situazioni predisponenti quali:

  • ipertrofia tonsillare
  • alterazioni morfologiche favorenti della mandibola (micrognazia) e della lingua (macroglossia da acromegalia e mixedema tiroideo)
  • alterazioni del palato molle (eccessivo sviluppo è/o lassità del velo palatino)
  • ostruzione delle cavità nasali con presenza di rinite cronica allergica e/o vasomotoria

Particolare attenzione deve poi essere posta alla valutazione del peso corporeo del paziente, con correzione del sovrappeso nel caso in cui sia presente. Andranno presi in considerazione la sospensione del consumo di alcoolici (vino compreso) prima del riposo notturno, si dovrà limitare fortemente l’uso di sonniferi e si dovrà escludere che sia in corso un trattamento con testosterone (aggravamento della OSAS). Dopo essersi accertati del rispetto dei punti precedenti, il trattamento strumentale più efficace risulta essere la C-PAP nasale, dispositivo atto a mantenere pervie le vie aeree nel corso della notte attraverso la creazione di un flusso d’aria a pressione continua positiva trasmessa al paziente da un ventilatore collegato, col tramite di un tubo in materiale plastico, ad un’apposita mascherina faciale. Non è tuttavia da trascurare un approccio al problema molto meno impegnativo, specie nel caso di pazienti il cui disturbo prevalente risulti essere il russamento più che non la patologia secondaria ad un elevato indice di apnea (tempo medio per notte in cui il paziente non respira). Si tratta, in questo caso, di semplici dispositivi funzionali reperibili presso centri odontoiatrici specializzati, consistenti in vere e proprie placche orali in resina confezionate sulla base di un’impronta orale personale. A differenza della C-PAP nasale tali apparecchi mobili sono spesso molto ben tollerati nel corso della notte e non comportano problemi e disagi relativi all’accettabilità del trattamento anche da parte del partner.

Dott. Enrico Ballor

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Micosi polmonari

 micosi polmonari

Che cosa sono le micosi polmonari?

Le micosi polmonari costituiscono un gruppo di malattie infettive dei polmoni provocate da miceti (funghi), le cui manifestazioni cliniche variano in funzione del micete responsabile dell’infezione e della diffusione della stessa all’interno dell’apparato respiratorio. Esse tendono a manifestarsi più frequentemente in soggetti con concomitanti patologie o situazioni cliniche caratterizzate da deficit della risposta immunitaria dell’organismo e tra queste AIDS, patologie tumorali con grave scadimento delle condizioni generali, pazienti sottoposti a chemioterapia per il trattamento di tumori o soggetti sottoposti a trapianto d’organo o di midollo osseo.

Quali sono i miceti responsabili delle micosi polmonari?

I principali quadri di micosi polmonare corrispondono alle patologie seguenti:

  • Aspergillosi polmonare: infezione fungina sostenuta da miceti del genere Aspergillus, in particolar modo da Aspergillus fumigatus e Aspergillus niger. Appartiene a questo quadro clinico sia l’infezione invasiva con diffuso interessamento infiltrativo del polmone (polmonite aspergillare), sia la singola lesione micotica da sviluppo di ife fungine all’interno di una cavità preformata (micetoma aspergillare o aspergilloma), avente come caratteristica radiologica il segno del “colpo d’unghia”, consistente in un’area semicircolare trasparente ai bordi di un addensamento radiologico, dovuta alla produzione di gas (anidride carbonica) da parte dei miceti. Un quadro clinico particolare dovuto alla presenza di aspergilli nell’albero respiratorio consiste nell’aspergillosi broncopolmonare allergica (ABA), malattia polmonare caratterizzata dalla comparsa di un grave quadro di asma bronchiale allergico agli aspergilli, secondario alla presenza di aspergilli sensibilizzanti all’interno di cavità bronchiectasiche centrali (grossi bronchi prossimali). Utile per la diagnosi di aspergillosi, oltre alla ricerca microbiologica colturale e microscopica diretta, è il dosaggio del galattomannano, prodotto del metabolismo del micete, e la ricerca di anticorpi anti-aspergillo di classe IgG, nel caso dell’aspergillosi broncopolmonare allergica.
  • Candidosi polmonare (o candidiasi polmonare o moniliasi polmonare): quadro micotico polmonare dovuto a miceti infettanti del genere Candida albicans, Candida glabrata, Candida Krusei e Candida Lusitaniae. Le manifestazioni polmonari sono molto varie e vanno dai quadri di diffuso interessamento polmonare (polmonite micotica) con grave insufficienza respiratoria, ai quadri più limitati caratterizzati da addensamenti focali.
  • Istoplasmosi polmonare: infezione polmonare dovuta a Histoplasma Capsulatum e Histoplasma Duboisii, miceti in grado di determinare un’infezione polmonare acuta (polmonite) con febbre, tosse, dolore toracico, malessere generale, dolori muscolari e calo ponderale. L’istoplasmosi polmonare può anche presentarsi radiologicamente con infiltrati apicali polmonari, quadro facilmente confondibile con la tubercolosi, o provocare, specie in soggetti immunocompromessi, grave diffusione generale all’interno dell’organismo con esito spesso letale.
  • Pneumocistosi polmonare: infezione polmonare sostenuta da Pneumocystis carinii (Pneumocystis jirovecii), appartenente un tempo al genere dei protozoi per la sua sensibilità all’associazione trimetoprim – sulfametossazolo, attualmente riclassificato come micete. Determina gravi quadri di polmonite interstiziale nei pazienti immunocompromessi, specialmente nei soggetti affetti da AIDS.
  • Blastomicosi polmonare: o malattia di Gilchrist, è un’infezione micotica sostenuta da Blastomyces dermatitidis che presenta manifestazioni cliniche simili all’istoplasmosi. Nella forma polmonare può presentarsi con un quadro clinico simil-influenzale o può determinare una polmonite con presenza di febbre, tosse, infiltrati polmonari e insufficienza respiratoria.
  • Coccidioidomicosi polmonare: rara micosi polmonare sostenuta da Coccidioides immitis e Coccidioides posadasii. Può determinare la formazione di nodulazioni polmonari che possono escavare.
  • Sporotricosi polmonare: rara micosi invasiva dovuta a Sporothrix schenckii, che nei pazienti immunocompromessi può interessare i polmoni.
  • Criptococcosi polmonare: micosi polmonare dovuta a Cryptococcus neoformans. L’interessamento polmonare determina polmonite, con tosse, febbre non elevata, cefalea e possibile diffusione generalizzata dell’infezione nei pazienti gravemente immunocompromessi, che può arrivare fino alla perdita della vista e a grave compromissione neurologica con idrocefalo e deficit motori.

Quali sono i sintomi delle micosi polmonari?

I sintomi delle micosi polmonari variano in funzione della presentazione clinica dell’infezione, ma consistono generalmente in:

  • dispnea (difficoltà respiratoria)
  • tosse
  • febbre
  • compromissione anche grave dello stato generale
  • emottisi , con emorragie polmonari talora di gravità tale da rappresentare un pericolo per la vita del paziente (emottisi massiva fulminante)
  • possibile insufficienza respiratoria con necessità di ossigenoterapia.

Il quadro clinico delle micosi polmonari, specie dei quadri invasivi dei pazienti immucompromessi, rappresenta comunque sempre una realtà altamente critica ed espone il paziente a gravi rischi tra i quali anche l’esito fatale.

Come si fa la diagnosi di micosi polmonare?

La diagnosi di micosi polmonare è complessa e può essere raggiunta attraverso indagini radiografiche (radiografia standard e TAC del torace), esame microscopico diretto ed esame colturale su particolari terreni di coltura adatti alla crescita fungina, endoscopia bronchiale (fibrobroncoscopia) per il prelievo di secreti contenenti i miceti e ricerca sul sangue di prodotti del metabolismo del micete, quali il galattomannano nel caso dell’infezione aspergillare.

Qual è la terapia delle micosi polmonari?

La terapia delle micosi polmonari consiste nell’uso di farmaci ad attività antimicotica, tra i quali amfotericina B e amfotericina B liposomiale (più solubile e meno tossica), miconazolo, econazolo, ketoconazolo, fluconazolo, voriconazolo, posaconazolo, itraconazolo, nistatina e caspofungina.

Talora può essere necessario procedere all’escissione chirurgica dei micetomi (tipo l’aspergilloma polmonare), specie nel caso in cui l’invasività locale del micetoma rischi di erodere un vaso sanguigno con il rischio di determinare una grave emottisi massiva, talora fatale (emorragia polmonare con emissione di sangue dalla bocca).

 Dott. Enrico Ballor

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