Batteri e virus responsabili delle polmoniti: il parere dello pneumologo

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S’intende con il termine polmonite, un’infiammazione del polmone provocata da cause anche molto diverse tra loro, tra le quali quelle infettive, dipendenti da microrganismi di tipo batterico (batteri) o virale (virus), rappresentano sicuramente le più frequenti (vedi “ Polmonite e broncopolmonite”).

Essendo batteri e virus i microrganismi più frequentemente responsabili delle polmoniti infettive, è possibile suddividere le stesse in due diversi gruppi in funzione dell’agente responsabile: polmoniti di natura batterica e polmoniti di natura virale.

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I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo

nuovi farmaci per asma e bpco

L’asma bronchiale e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono le due principali malattie respiratorie responsabili di ostruzione dei bronchi. L’ostruzione bronchiale che esse determinano, potenzialmente reversibile nel caso dell’asma e assai meno nel caso della BPCO, si rende responsabile dei classici sintomi delle due forme respiratorie ostruttive, primi fra tutti la dispnea (difficoltà respiratoria), accompagnata da un sibilo espiratorio, più frequente nel caso dell’asma. Entrambe le patologie sono diagnosticabili con l’ausilio della spirometria, esame funzionale respiratorio in grado di rilevare il grado di ostruzione dei bronchi. Mentre l’asma bronchialericonosce nella maggior parte dei casi una causa allergica (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree” - “Pollinosi”), la BPCO, malattia respiratoria cronica che interessa circa 3 milioni di pazienti solo nel nostro Paese, individua, invece, nel fumo di tabacco la prima causa della sua comparsa, non dimenticando di riconoscere anche all’aria inquinata delle città (smog) un ruolo di non poco conto tra i fattori in grado di favorirla e di riacutizzarla.

Vista l’importanza di queste due malattie respiratorie, non fosse altro per la diffusione che hanno nella popolazione (solo in Italia interessano diversi milioni di persone), ad esse la ricerca farmaceutica ha dedicato negli anni passati un enorme impegno di mezzi atto a rendere disponibile, ai pazienti affetti da tali forme morbose, farmaci e dispositivi inalatori sempre più efficaci e sempre più pratici da usare, con il doppio scopo di ottimizzare la broncodilatazione rendendola duratura per l’intero arco delle 24 ore, minimizzando gli eventuali errori nella tecnica di assunzione dei farmaci nebulizzati o di quelli a polvere secca che il paziente poteva compiere con i vecchi dispenser (vedi “ Asma e malattie respiratorie ostruttive: corretto uso delle bombolette e dei “device” a polvere secca nella cura”).

La maggior parte dei nuovi farmaci in pneumologia appartengono a 3 diverse tipologie di molecole, che si differenziano in funzione dei recettori sui quali esplicano la loro azione:

  • LABA (long acting beta-adrenoceptor agonists – β2 agonisti a lunga durata d’azione): farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione (non meno di 12 ore e non tanto oltre le 24 ore), che agiscono sui recettori β2 responsabili della broncodilatazione.
  • LAMA: (long acting muscarinic agonists – antimuscarinico/anticolinergico a lunga durata d’azione): farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione, che agiscono su recettori diversi da quelli β2 sui quali agiscono i LABA, e precisamente a livello dei recettori muscarinici con azione anticolinergica (anti-acetilcolinica).
  • ICS: (inhaled corticosteroid – cortisonico inalatorio a lunga durata d’azione): farmaci cortisonici per uso inalatorio destinati al controllo dell’infiammazione bronchiale.

Premetto che, nel presente articolo, quando parlo di nuovi farmaci faccio riferimento alle nuove molecole sintetizzate dall’industria farmaceutica negli ultimi anni, alcune delle quali presenti nel prontuario farmaceutico anche solo da pochi mesi. Le posologie riportate corrispondono a quelle teoriche indicate nei prontuari terapeutici e nei foglietti illustrativi (“bugiardini”) contenuti nelle confezioni dispensate al pubblico, e devono essere in ogni caso prescritte, confermate o modificate esclusivamente dal medico che ha in cura il paziente, diffidando in modo assoluto dall’auto-prescrizione di tali medicamenti o dallo stabilirne o variarne le quantità assunte in modo arbitrario senza consultare il medico! Si tenga conto, infatti, che, per quanto si tratti di principi curativi dotati di elevata efficacia se prescritti in modo appropriato, come ogni farmaco possono comportare effetti collaterali indesiderati anche importanti e per questo devono essere gestiti dallo specialista pneumologo o dal medico che ha in cura il paziente.

Per quanto possa sembrare curioso che farmaci con azione comunque broncodilatatrice siano proposti e autorizzati all’uso, a seconda dei farmaci, solo per l’asma, solo per la BPCO o per entrambe le condizioni di malattia, in realtà ciò dipende dalla tipologia di pazienti sui quali è stata condotta la sperimentazione clinica e non sulla potenziale capacità di tali molecole farmacologiche di produrre un effetto broncodilatatore (è quindi solo una questione di sicurezza testata e documentabile da parte della aziende farmaceutiche produttrici).

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Fumo e asma: parlarne non è mai abbastanza

asma e problemi derivati dal fumo di sigaretta

Se il fumo di tabacco, e in modo particolare quello della sigaretta, è stato ormai universalmente riconosciuto come fonte di numerose malattie, prime fra tutte quelle respiratorie (vedi “BPCO e fumo di sigaretta: il parere dello pneumologo” – “Bronchite cronica e regole di vita: lo pneumologo e la terapia oltre i farmaci”), non esiste patologia respiratoria più dell’ asma bronchiale alla quale sia possibile riferire tale verità. Esistono, a tal proposito, diversi aspetti da prendere in considerazione quando si parla della relazione tra asma e fumo, che esporrò di seguito.

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Asma, problemi respiratori e muffe nella casa

muffe e problemi respiratori

Asma bronchiale e muffe rappresentano un problema clinico di cui spesso non si tiene sufficientemente conto. Lo pneumologo, invece, conosce molto bene il rischio che la presenza in casa di questi organismi pluricellulari (formati, cioè, da più cellule elementari), riscontrabili in natura in quasi tutti i tipi di ambiente, comporta per la salute respiratoria, specie quando sono presenti nell’abitazione.

Le muffe, la cui crescita viene favorita dal clima caldo umido, sono miceti (micofiti) che si presentano come colonie filamentose, riscontrabili sia negli ambienti esterni, sia negli ambienti confinati delle nostre case, in modo particolare quando ricorrano particolari condizioni che ne facilitino la crescita. Negli ambienti esterni, favorite nello sviluppo dal clima caldo umido dell’estate e dell’autunno, esse sono presenti sulle superfici di molte piante, nel terreno, sulle foglie marce e sui vecchi ceppi di alberi tagliati. Si riproducono liberando nell’aria le loro spore che, trasportate dal vento come avviene per i pollini (vedi “Pollinosi”), danno luogo a distanza alla formazione di nuovi organismi. Le spore rappresentano le parti più piccole e “respirabili” delle muffe, potendo esse raggiungere anche le zone più profonde dell’apparato respiratorio e rendendosi responsabili di allergie respiratorie e di manifestazioni asmatiche in soggetti sensibilizzati (vedi “ Malattie allergiche delle vie aeree”). Le principali muffe allergeniche, in grado cioè di dar luogo a manifestazioni allergiche, sono rappresentate da Alternaria, Cladosporium, Aspergillus e Penicillum. Aspergilli e penicilli sono quelle più frequentemente riscontrabili negli ambienti domestici, mentre Cladosporium e Alternaria si ritrovano più facilmente negli ambienti naturali esterni e crescono con maggior facilità su ortaggi e frutta in decomposizione, fieno, foraggi animali tenuti all’esterno e sul terreno.

Le muffe degli ambienti interni della casa si presentano come aree di colore vario, molto spesso bruno-nero ma anche biancastro, e compaiono, specie nelle case nelle quali sia presente un tasso di umidità dell’aria almeno superiore al 50–55%, sulle superfici dei muri imbiancati e sulle tappezzerie, sui tappeti e sulle moquettes, e un po’ ovunque, dove la stagnazione dell’aria e le condizioni caldo-umide dell’ambiente interno (specie autunnale) ne favoriscano lo sviluppo. Le stanze dell’abitazione nelle quali più facilmente si sviluppano le muffe sono generalmente la cucina (vapore e condense dovute alla cottura degli alimenti), i bagni (vapori dell’acqua calda delle docce), e le stanze da letto esposte a nord. Un’inadeguata tenuta dei serramenti o pareti della casa umide e infiltrate dalla pioggia, possono contribuire al mantenimento di un tasso di umidità interno tale da facilitare la crescita dei miceti.

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COP, BOOP, bronchiolite obliterante e polmonite organizzata

cop boop bronchiolite obliterante polmonite organizzata

Fa parte delle realtà cliniche affrontate dallo specialista pneumologo la cosiddetta “polmonite non-polmonite”. Più nota con i termini di polmonite organizzata criptogenetica (COP) o bronchiolite obliterante – polmonite in organizzazione (BOOP), essa corrisponde a una patologia respiratoria infiammatoria non infettiva che interessa i bronchi più piccoli (bronchioli) e i polmoni, rendendosi responsabile di una serie di alterazioni anatomiche e funzionali respiratorie che ricordano una più classica polmonite, senza rispondere tuttavia favorevolmente alla terapia antibiotica che è, invece, in grado di guarire la polmonite batterica.

L’iniziale quadro clinico della COP/BOOP, di tipo simil-influenzale, consiste in una condizione caratterizzata da malessere generale e stanchezza persistente che insorge in modo meno acuto rispetto alla classica polmonite infettiva, accompagnata da tosse, febbre, dispnea (difficoltà respiratoria) di entità variabile in funzione della gravità del quadro clinico e dell’estensione polmonare del processo infiammatorio, con perdita dell’appetito e conseguente perdita di peso. Talvolta questi sintomi tendono a comparire in modo subdolo e possono permanere per diverse settimane, aggravandosi solo in certi casi, rendendo più difficile la diagnosi per il fatto che, spesso, questo quadro clinico e radiologico viene scambiato per qualche settimana per una polmonite batterica.

Ciò che più colpisce, tuttavia, e che porta a un certo punto a rivalutare la diagnosi di polmonite batterica, è la mancata risposta clinico-radiologica in corso di terapia antibiotica, con mancato isolamento di microorganismi all’esame dell’espettorato e sul sangue e con negatività degli indici di infiammazione/infezione. Gli esami funzionali respiratori praticati in corso di COP/BOOP (spirometria) consentono di documentare un quadro di deficit respiratorio restrittivo (riduzione dei volumi polmonari), in assenza di compromissione ostruttiva bronchiale. Assai compromessa appare la capacità di diffusione alveolo-capillare dell’ossigeno, documentabile con il test di diffusione del monossido di carbonio (DLCO). La saturazione dell’emoglobina (ossimetria) e l’emogasanalisi arteriosa documentano un deficit di ossigeno ( ipossia), già spesso presente a riposo e aggravantesi in corso di attività fisica fino all’insufficienza respiratoria che rende indispensabile la somministrazione dell’ossigeno (ossigenoterapia). Il lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL) in corso di fibrobroncoscopia (FBS) documenta la presenza di un’alveolite linfocitaria (linfociti fino al 45%), con presenza più contenuta di granulociti eosinofili e neutrofili.

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