Sindrome delle apnee del sonno: lo pneumologo e il MAD (Dispositivo di Avanzamento Mandibolare)

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Non solo C-PAP (vedi “ C-PAP, Bi-PAP (Bi-Level), ventilazione non invasiva (NIV): dallo pneumologo un aiuto alla respirazione ”) per la terapia dell’OSAS e del russamento (vedi “ Sindrome delle apnee del sonno (SAS – OSAS)”). Parlando di apnee del sonno, tanto più alla luce delle ultime novità in tema di patente di guida (vedi “ Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva (OSAS) e patente di guida ”), balza evidente la necessità di orientare, fin da subito, il paziente a risolvere il problema nel minor tempo possibile, non solamente per una questione di salute. Frequentemente associata alla roncopatia (russamento notturno), questa particolare condizione, spesso presente in corso di sonno nei pazienti in sovrappeso, rischia di rappresentare un problema da non sottovalutare non solamente da un punto di vista della salute respiratoria, cardiovascolare e neurologica (maggior rischio di ictus cerebrale e infarto miocardico), ma anche per i dissapori che possono insorgere nella vita coniugale e relazionale, se si tiene conto del disturbo spesso arrecato al riposo notturno dell’incolpevole partner (vedi “Mio marito russa! Che cosa posso fare? ”).

Tale patologia del sonno, facilmente diagnosticabile con la polisonnografia (vedi “Polisonnografia e trattamento delle apnee del sonno ”), anche nota con la denominazione di “ monitoraggio cardio-respiratorio notturno”, si presenta, con maggior frequenza, nelle persone anziane (vedi “ Il cambiamento della respirazione nell’anziano: il parere dello pneumologo ”), anche se non rappresenta un’esclusiva di questa fascia d’età. Spesso manifesta la sua presenza con improvvisi risvegli che disturbano il sonno del paziente, anche se non tutti gli episodi di dispnea notturna sono da riferire all’OSAS (vedi “ Dispnea parossistica notturna” – “ Risvegli di notte con respiro che manca: le possibili cause spiegate dallo pneumologo ” – “ Sensazione di soffocamento: lo pneumologo aiuta a orientarsi ”). Lo stesso dormire con la bocca aperta, nel corso del russamento notturno, può essere causa di alitosi, problema particolarmente sentito da un punto di vista sociale e della vita relazionale e sentimentale (vedi “ Cause di alitosi e malattie respiratorie: il parere dello pneumologo ”).

Al di la di alcuni principi base che, nel trattamento della apnee del sonno, sono ormai unanimamente condivisi dalla comunità scientifica, tra i quali la necessità di dimagrire nel caso in cui il paziente si presenti sovrappeso o obeso (vedi “ Apnee del sonno, russamento e obesità: meglio la dieta o la CPAP? ”), la limitazione drastica dell’uso dei sonniferi e degli alcolici, specie alla sera, l’acquisizione di un’adeguata posizione nel letto che limiti la comparsa degli episodi di russamento/apnea notturni (posizione non supina), favorita anche dall’adozione di idonei cuscini studiati per tale scopo, rimane invece aperto il tema dell’approccio tecnologico al problema “ apnee del sonno”, con convegni internazionali e linee guida che, di anno in anno, apportano novità e mutamenti ai protocolli e alle procedure da seguire. In linea di massima, tuttavia, una volta garantita la correzione delle abitudini errate elencate sopra, per il trattamento delle apnee notturne rimangono attualmente solo due possibilità strumentali:

  • C-PAP (CPAP Continuous Positive Airways Pressure): dispositivo elettro-meccanico che, sia con mascherina nasale, sia con maschera oro-nasale, consente di portare una pressione positiva nelle vie aeree tramite una colonna d’aria continua, in grado di impedire quel collasso (chiusura) delle stesse durante il sonno che si rende poi responsabile degli episodi di apnea. Durante il riposo notturno, infatti, il rilassamento dei muscoli linguali e del faringe, unitamente allo spostamento all’indietro della mandibola ( retro-posizionamento mandibolare notturno), provoca un restringimento, fino all’occlusone completa, dello spazio faringeo e delle vie aeree sopra-glottiche (al di sopra del laringe). Tale presidio tecnico a pressione positiva viene preso in considerazione, in modo particolare, per le apnee del sonno di grado moderato e grave.
    Pur rappresentando la C-PAP una proposta in teoria risolutiva, essa reca purtroppo con sé un’elevata frequenza di insuccessi legati alla cattiva compliance di molti pazienti al trattamento. La terapia con C-PAP, infatti, vede un gran numero di drop-out (abbandoni) da parte di pazienti che, già solo dopo pochi giorni d’impiego dell’apparecchio, ne rifiutano l’uso per la comparsa di un mal definibile “fastidio”, per senso di soffocamento o per la difficoltà a dormire.  Specialmente nelle forme di OSAS di grado moderato e grave, tale rifiuto della terapia rappresenta un rischio di non poco conto per la futura salute del paziente, in quanto lo priva completamente di un trattamento efficace, senza però proporre alternative. E’ proprio per questo motivo che, nel tempo, è andata sempre più aumentando la platea dei pazienti resisi disponibili all’impiego del MAD nelle forme di OSAS di grado lieve e moderato, molto più tollerato rispetto alla più impegnativa C-PAP, che tuttavia si dimostra non sostituibile in caso di OSAS grave.       
  • MAD ( Dispositivo di Avanzamento Mandibolare): utile, anch’esso, nel trattamento delle forme periferiche ostruttive di apnea notturna. Tale dispositivo endo-orale, applicato all’interno della bocca come un normale apparecchio ortodontico usato dai bambini, è impiegato con profitto nelle forme di OSAS di grado lieve e moderato. A proposito del MAD, importante è il ruolo dell’odontoiatra nel corretto approccio al problema delle apnee notturne e del relativo trattamento. Questo specialista dev’essere in possesso di una preparazione e di un’esperienza specifica indispensabili nella scelta dell’apparecchio personalizzato da confezionare per il paziente, nella valutazione dell’adattamento individuale alla bocca dello stesso e nel seguire il corretto posizionamento del dispositivo, adeguandolo, nel tempo, alle nuove esigenze e alle nuove necessità di adattamento orale che, di volta in volta, dovessero rendersi necessarie per la variazione di peso del soggetto o per la comparsa di altri problemi odontoiatrici indipendenti dall’apparecchio e dall’OSAS.
    Dopo aver praticato il monitoraggio cardio-respiratorio notturno ( polisonnografia) e aver stabilito, sulla base di parametri di riferimento ben standardizzati, il grado dell’OSAS (lieve, moderata o grave), si può procedere con la valutazione dell’odontoiatra specializzato in problemi del sonno che, sulla base della personale esperienza e di protocolli diagnostico-terapeutici condivisi, opererà la scelta del dispositivo endorale (MAD) più adeguato alla specifica situazione clinica del paziente, propedeutica al posizionamento mobile notturno dello stesso, meno invasivo e, in ogni caso, più confortevole e molto meglio trasportabile e gestibile rispetto alla C-PAP, specie per pazienti che debbano viaggiare o che debbano spostarsi per lavoro. Il principio di funzionamento del MAD si basa sulla correzione dell’anomala posizione arretrata della mandibola che, come detto prima, si realizza nel corso del riposo notturno. Il MAD, infatti, tende a riportare la mandibola in posizione più avanzata (avanzamento o anteriorizzazione della mandibola), impedendo quell’ostruzione della via aerea oro-faringea che provoca le apnee notturne.

L'Accademia Americana di Medicina del Sonno fornisce alcune indicazioni relative ai pazienti ritenuti più facilmente candidabili ad un efficace trattamento dell’OSAS con apparecchi dentali:

  • pazienti con russamento semplice o con OSAS lieve che non rispondano al cambiamento dello stile di vita proposto, per scarsi risultati con il dimagrimento, con l’abbandono dei sonniferi e degli alcolici alla sera, ecc.
  • pazienti con OSAS moderata che siano intolleranti (scarsa compliance) alla C-PAP o che rifiutino il trattamento con tale presidio
  • pazienti che rifiutino interventi chirurgici otorinolaringoiatrici correttivi di anomalie oro-rinofaringee responsabili di ostruzione critica oro-faringea, come la tonsillectomia con adenoidectomia, o altri interventi maggiori di chirurgia maxillo-facciale che modifichino i rapporti tra osso mandibolare e spazi respiratori sovra-laringei
  • nei pazienti con OSAS grave la C-PAP rimane in ogni caso la terapia d'elezione, in quanto misura più efficace. Solo in caso di fallimento, si potrà prendere in considerazione la possibilità di un tentativo con il MAD intraorale.

A disposizione dell'odontoiatra vi sono diversi tipi di dispositivi intraorali che possono essere costruiti su misura per ogni paziente a seconda dello specifico tipo di esigenza. Esistono, inoltre, reperibili in commercio, dispositivi preformati basati sullo stesso principio d'azione, tuttavia abbastanza ingombranti e meno stabili in bocca. In caso di OSAS lieve la percentuale di successo della terapia con il MAD, se ben portato rispettandone la continuità d’uso nel corso della notte e correttamente seguito dall’odontoiatra per gli eventuali adattamenti correttivi che nel tempo si dovessero rendere necessari, si aggira intorno al 70%.  

La scelta del dispositivo più idoneo al singolo paziente avviene dopo un attento studio del caso da parte dell’odontoiatra. Egli eseguirà una radiografia panoramica dentaria, una teleradiografia del cranio, delle impronte della bocca e la realizzazione di un morso di costruzione in posizione di avanzamento mandibolare. Il MAD ricopre entrambe le arcate dentarie e ha un meccanismo di accoppiamento che impedisce alla mandibola di arretrare. Deve essere indossato la notte e tolto di giorno. Il meccanismo è regolabile dall’odontoiatra a seconda delle necessità. Ciò implica controlli e aggiustamenti costanti nei primi mesi di terapia, con visite ogni 2 settimane. Al raggiungimento del corretto avanzamento mandibolare, confermato da un tracciato polisonnografico con apparecchio indossato, i controlli avverranno ogni 6 mesi circa.

Esistono molti tipi di apparecchiature intraorali. Tra quelle più diffuse figurano le seguenti:

  • NARVAL CC (figura a inizio testo): consiste in un apparecchio in nylon non trasparente di ultima generazione, costruito con tecnica computerizzata cad-cam. Ne esistono due diversi modelli, scelti in modo personalizzato in funzione delle esigenze: il primo può ricoprire solamente i denti posteriori, con una sottile barra di nylon che passa davanti ai denti anteriori senza toccarli; il secondo, invece, ricopre completamente entrambe le arcate dentarie. Tutti e due i modelli prevedono la possibilità di un fine controllo regolabile dell’avanzamento della mandibola. Essendo più robusto ed elastico rispetto ad altri MAD, è più indicato in pazienti che presentino anche bruxismo (digrignamento notturno dei denti).
  • TAP: è un dispositivo costruito in materiale di resina trasparente. Le due arcate sono unite tra loro da un gancetto e presenta la possibilità di regolare il grado di avanzamento mandibolare agendo su di una vite presente nella parte anteriore dell’apparecchio. Trova più utile applicazione nelle forme di OSAS di grado moderato e in quelle di OSAS grave non trattabili con la C-PAP. A questo proposito si tenga conto del fatto che, per quanto in questi casi più impegnativi il MAD non rappresenti la soluzione ideale, in pazienti con OSAS grave che non siano in grado di tollerare la C-PAP, il trattamento con un MAD di questo tipo garantisce comunque il successo della terapia in un tutt’altro che trascurabile 40% dei casi trattati.
  • SILENSOR: si tratta di un apparecchio semplice e confortevole che, come nel caso dei modelli precedenti, è regolabile nell’avanzamento mandibolare agendo, questa volta, sulla lunghezza dei braccetti delle due mascherine termostampate che lo costituiscono. E’ più indicato in pazienti con solo russamento semplice, per quanto trovi utile applicazione anche in caso di OSAS di grado lieve, per la caratteristica costruttiva che consente al paziente di poter aprire la bocca durante la respirazione orale notturna.

I più comuni effetti collaterali a breve termine del MAD consistono in aumento della salivazione e disconfort a livello dentale, muscolare e articolare, con percezione di un’occlusione modificata, spesso assolutamente tollerati dopo un iniziale periodo di temporaneo disagio, tendendo a mitigarsi con un uso costante. Situazioni specifiche odontoiatriche quali parodontopatie moderate e severe, presenza di pochi elementi dentari, denti con corone basse e disturbi articolari dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) moderati o severi e lo spiccato riflesso del vomito, rappresentano una controindicazione all’uso dei dispositivi intraorali.

 Dott. Enrico Ballor

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