Raucedine, disfonia e afonia: lo pneumologo e i rimedi per la voce bassa

Si indica con il termine popolare “raucedine”, più scientificamente definita “disfonia”, un abbassamento della voce che diviene anormalmente “rauca” (roca) e meno facilmente udibile, che può in certi casi peggiorare fino ad una sua completa scomparsa (afonia). La “voce bassa”, come spesso viene descritta nel racconto dei pazienti, riconosce una molteplicità di cause diverse, tutte però in grado di interessare in modo diretto o indiretto, per quanto con diversi meccanismi patogenetici, la laringe ( o “il” laringe, che dir si voglia), organo della fonazione che, contenendo le corde vocali, ci serve per parlare. Tra queste diverse cause ricordo:

• malattie infiammatorie della laringe (vedi “Laringite acuta e cronica”).
  I più comuni stati infiammatori delle corde vocali che generano la disfonia sono, nella maggior parte dei casi, la diretta conseguenza di patologie infettive di natura virale che interessino la laringe o che ad essa si estendano partendo dall’infezione di altre sedi facenti parte delle vie aeree superiori, quali le fosse nasali, responsabili della rinite (il comune raffreddore) e la faringe o “gola”, del dire popolare, responsabile di faringite, nota anche come “mal di gola”.
  Oltre a queste diverse fonti di interesse otorinolaringoiatrico, ne esistono altre di pertinenza più prettamente pneumologica che possono rappresentare il momento iniziale dal quale un qualsiasi processo infiammatorio può successivamente estendersi al laringe.
  Intendo quelle malattie infettivo-infiammatorie della trachea (tracheite) e dei bronchi (bronchite – vedi “Bronchite acuta e cronica”) che, solo in un secondo momento, possono interessare l’organo della fonazione.

• Inalazione di sostanze irritanti presenti nell’ambiente, non ultimi i vapori concentrati di alcuni prodotti impiegati nelle pulizie di casa (vedi “Detergenti per la casa mal usati e danni alla respirazione: il parere dello pneumologo” e “Casalinghe e detergenti per la casa: pulire è come fumare? Il parere dello pneumologo”) e alcuni fumi e sostanze irritanti che possono inquinare gli ambienti interni (vedi “Asma e problemi respiratori da profumi, candele, oli e incenso: i consigli dello pneumologo” e “Inquinamento domestico: lo pneumologo e l’aria avvelenata delle nostre case”).

• Fumo di sigaretta (vedi “Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo”).

• Esposizione cronica o frequente all’aria inquinata delle città (smog urbano) (vedi “Cina, smog e malattie respiratorie: il punto dello pneumologo” – “Bambini, smog e rischio di malattie: il punto dello pneumologo”).

• Allergeni presenti nell’ambiente che sostengano un’infiammazione allergica persistente della laringe (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree” – “Asma, allergie respiratorie e filtraggio dell’aria: il parere dello pneumologo”), quali pollini delle piante (vedi “Pollinosi”), acari (vedi “Acari della polvere e asma: i consigli dello pneumologo”), forfore e peli degli animali domestici (vedi “Bimbo, animali domestici, asma e allergie respiratorie: i consigli dello pneumologo” – “Criceti, cavie, topi e conigli: lo pneumologo e l’asma da piccoli roditori domestici” – “Asma allergico da pelo del cane: il parere dello pneumologo” – “Asma allergico da pelo del gatto: il parere dello pneumologo”) e muffe (vedi “Asma, problemi respiratori e muffe nella casa”).

• Vapori concentrati di cloro usato per sterilizzare l’acqua, spesso presente in quantità eccessive nelle piscine (vedi “Asma, piscina e cloro: il parere dello pneumologo”).

• Uso distorto o inappropriato della voce, spesso richiedente un intervento del foniatra / logopedista necessario a riequilibrare il corretto rapporto tra sforzo muscolare delle corde vocali in tensione ed uso più efficace e meno faticoso della voce.
  Può interessare i cantanti, i coristi e i “parlatori” professionali, quali gli insegnanti, i venditori, i commercianti e i professionisti che comunque impieghino la comunicazione orale prolungata e a voce alta nei rapporti interpersonali.

• Malattia da reflusso gastroesofageo e più ancora, gastro-laringeo (vedi “Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo”).
  Una condizione di infiammazione laringea sostenuta da un reflusso del contenuto acido dello stomaco, favorito da cibo inadeguato, ernia jatale o inefficace continenza dello sfintere esofageo inferiore, muscolo che dovrebbe impedire al succo gastrico di refluire in esofago e di risalire durante il riposo notturno fino alla laringe e alla faringe, può rendersi responsabile di molti episodi di disfonia ad insorgenza acuta che, qualche volta, possono cronicizzare, specie nel caso in cui tale evento tenda a ripetersi nel tempo.

• Tosse cronica, presente per le cause più diverse (vedi “Tosse persistente dell’adulto e del bambino” – “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo” – “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo” – “Tosse secca o “tosse senza catarro”: il parere dello pneumologo”).
  La persistenza di un tosse che tenda a ripetersi o a mantenersi nel tempo può provocare sulle corde vocali quel ripetuto traumatismo meccanico da frizione e scuotimento, secondario alla tosse stessa, che diviene poi responsabile della raucedine.

• Infezioni fungine delle corde vocali, specie da Candida albicans, più frequenti in presenza di ridotte difese immunitarie o in caso di trattamento cronico degli asmatici con farmaci cortisonici inalatori (ICS – vedi “I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo”).

• Trattamento cronico con farmaci cortisonici inalatori a lunga durata d’azione (ICS) in pazienti asmatici, anche in assenza dei problemi micotici delle corde vocali di cui si è detto sopra, per un effetto ipotensivo sulle corde vocali (corde allentate o “molli”) che, in pazienti particolarmente sensibili, può generare una disfonia come espressione di una miopatia locale da cortisonici sulla componente muscolare delle corde vocali (miopatia da steroidi) tale da consigliare talora la sospensione della terapia inalatoria.

In tutti i casi in cui ci si trovi di fronte ad una “banale” condizione disfonica benigna secondaria a infiammazione delle corde vocali da causa infettiva microbica, virale o batterica che sia, legittimamente sospettabile sulla base della persistenza di una disfonia non superiore ai 7 – 10 giorni, si può inizialmente cercare di risolvere il problema “raucedine” anche solo con rimedi popolari auto-prescritti.
In caso di insuccesso, invece, dopo qualche giorno, ci si può orientare a terapie farmacologiche sintomatiche anche solo con farmaci “da banco” o con terapie antinfiammatorie ed eventualmente antibiotiche prescritte dal medico.

Vediamo, allora, in quale modo sia possibile procedere.

RIMEDI NATURALI

Esistono, nella tradizione popolare, tutta una serie di “rimedi della nonna” con i quali da sempre si cerca di curare la raucedine, favorendo con metodi “naturali”, noti per le loro proprietà lenitive e disinfettanti, la risoluzione dell’infezione o dell’infiammazione responsabile della disfonia.

Tra questi anche alcuni comportamenti virtuosi, in grado di modificare quei comportamenti scorretti che ne sono spesso responsabili.

Consiglierei, pertanto, di

• porre a riposo la funzione fonatoria (riposare la voce), cercando di parlare il meno possibile invece di sforzarsi a parlare ugualmente, come spesso tendono a fare alcuni pazienti, imponendosi comportamenti erroneamente immaginati come curativi ma in realtà soltanto complicanti la disfonia.

• Sufficiente idratazione, cioè aumentare il consumo di acqua (vedi “Acqua: la migliore terapia mucolitica”).

• Sciacqui e gargarismi disinfettanti con una soluzione acquosa di acqua tiepida e bicarbonato o con i classici collutori antinfiammatori non farmacologici.

• Fumenti e suffumigi, inalando da una pentola, con il capo coperto da un asciugamano, un vapore caldo di acqua (circa 3 litri) nella quale si siano disciolti un cucchiaio di bicarbonato di sodio (la comune polvere bianca di bicarbonato usato per pulire e disinfettare le verdure) e qualche goccia di olio essenziale di eucalipto, pino o menta, estratti fitoterapici di oli resinosi intensamente profumati aventi proprietà “balsamiche”, lenitive e rinfrescanti.

• Pezzetti di zenzero disidratato tenuti in bocca e succhiati, in diversi momenti della giornata. Questo prezioso prodotto naturale pare dotato di proprietà disinfettanti e antinfiammatorie.
  Possibile anche bere, 2 volte nella giornata, un filtrato di miele, limone e scagliette di zenzero lasciati macerare per qualche ora e disciolti in acqua calda per circa 20 minuti prima della filtrazione. Il miele, naturalmente, è controindicato in caso di diabete!

• Tintura madre, sciroppi o tisane di erisimo, pianta officinale dotata di spiccate proprietà antinfiammatorie e mucolitiche (fluidificanti).

• Decotti e tisane delle diverse piante officinali presentate nel mio articolo “Fiori, erbe e piante per la respirazione: prodotti naturali e fitoterapia per tosse, catarro e asma”, possono essere usati per cercare di risolvere la raucedine.
  Tra queste consiglierei di dare la priorità nella scelta a quelle che, negli elenchi e nella tabella riassuntiva del citato articolo, compaiano tra quelle dotate di proprietà antinfiammatorie, mucolitico / fluidificanti, balsamiche e antimicrobico / disinfettanti, consultando magari l’erborista fornitore relativamente al miglior modo di preparare un decotto o una tisana che consenta di assumerne i preziosi principi curativi. Si tenga anche conto dei limiti, delle controindicazioni e dei rischi impliciti, relativi alle piante impiegate in questi metodi di cura, consultandosi comunque sempre con il proprio medico specie nel caso di soggetti allergici, prima di procedere con terapie “naturali” talora fonte di possibili problemi anche di una certa serietà.

TERAPIA FARMACOLOGICA

E’ questo il momento in cui, fallito l’approccio “naturale” al problema, sarà il medico o lo specialista a consigliare la più opportuna terapia medica farmacologica della disfonia, fondandola sull’impiego di antinfiammatori, anche cortisonici e antibiotici, somministrati per via orale o per via aerosolica, con l’obiettivo di risolvere infezioni e infiammazioni del laringe responsabili della raucedine.

Nel caso in cui, invece, la disfonia (raucedine o abbassamento della voce) o l’afonia (completa assenza della voce) dovessero persistere per un periodo superiore ai 12-15 giorni, specie se in mancanza di sintomi che possano far pensare ad un’infezione del tratto respiratorio superiore, quali faringodinia (mal di gola) con odinofagia (dolore a deglutire) e magari febbricola più spesso presente alla sera, il consiglio è quello di sottoporsi rapidamente ad una più approfondita visita otorinolaringoiatrica e pneumologica.

In questo caso, infatti, sarà necessario escludere in modo tempestivo una serie di cause di disfonia/afonia più serie, tra le quali:

• Lesioni benigne delle corde vocali, quali noduli, polipi o cisti delle corde vocali.
  In alcuni casi piccoli noduli vocali presenti anche su entrambe le corde vocali in sedi contrapposte sottoposte a frizione e pressione ripetuta, possono rappresentare la conseguenza di un cronico traumatismo meccanico esercitato sulle corde vocali in soggetti che, come detto prima, facciano un uso eccessivo della voce a scopo professionale (cantanti, ecc.).
  Dopo una fase iniziale in cui la disfonia compare solo dopo affaticamento vocale, se non trattata per tempo e in modo adeguato anche con l’intervento del logopedista, essa rischia di provocare un problema disfonico che tende poi a permane anche a riposo.

• Emorragie locali e soffusioni emorragiche nel contesto delle corde vocali sottoposte ad affaticamento per eccessivo uso della voce (motivi sovrapponibili a quelli visti prima).

• Tumori maligni della laringe (carcinoma laringeo).

• Lesioni tumorali del polmone (vedi “Tumori ai polmoni e ai bronchi”) o tumori e masse espansive presenti nel mediastino (vedi “La sindrome mediastinica spiegata dallo pneumologo” – “Paralisi del diaframma e lesioni del nervo frenico: il punto dello pneumologo”).
  A questo proposito vorrei citare un recente caso clinico capitatomi nel corso dell’attività professionale pneumologica .
  Ad un uomo di circa settant’anni, ex-fumatore (vedi “Tumore del polmone nella donna e fumo di sigaretta: il punto dello pneumologo”), affetto da raucedine e febbricola persistente da circa un mese auto-curata con “tisanine”, ma in assenza di verosimili cause infettive che la potessero giustificare, pur in presenza di documentazione laringoscopica di paralisi di una corda vocale resa edematosa (“gonfia”) non tanto da un’infiammazione, quanto dal trauma meccanico conseguente allo scuotimento, durante l’atto del parlare, della corda paralizzata da parte di quella del lato opposto normalmente funzionante, fu fatta diagnosi di “laringite” e iniziato un trattamento antinfiammatorio con cortisonici per via iniettiva.
  Si trascurò, in questo caso, di considerare tra le possibili ipotesi diagnostiche il tumore polmonare che, già infiltrante estesamente il mediastino e per questo responsabile della lesione del nervo ricorrente responsabile della disfonia, in breve tempo si concluse purtroppo con la morte del paziente.

Si presti, quindi, attenzione a non demonizzare la raucedine semplicemente sulla base dei casi meno favorevoli sopra segnalati, non trascurando, tuttavia, di valutare più attentamente il paziente anche con lo specialista pneumologo, nel caso in cui una disfonia dalle cause poco chiare e non responsiva ad iniziali tentativi “naif” di cura, tendesse a persistere per un periodo superiore alle due settimane.

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Nodulo polmonare: futura diagnosi radiologica e intelligenza artificiale.

Chi come me era un ragazzo quarant’anni fa, ricorda molto bene lo stupore di fronte ai primi computer che giocavano a scacchi e ancor più la frustrazione che provava, specie chi non era esperto nel gioco, di fronte ad una macchina che, qualunque mossa tu facessi, comunque ti batteva a differenza di tuo nonno che, anche solo per amore o per pietà umana, qualche volta ti lasciava vincere una partita.

In quarant’anni quei primitivi PC ne hanno fatta di strada e per quanto già allora si dimostrassero superiori all’uomo per velocità ed efficacia, ciò che hanno imparato a fare in questi quarant’anni non era allora nemmeno immaginabile.

Penso, da pneumologo clinico, alle molte possibilità d’impiego di tali sistemi intelligenti nella diagnosi delle malattie respiratorie che interessino l’uomo e ai tanti dubbi, specie in campo radiologico, che l’intelligenza artificiale sarà in grado di risolvere in tempi rapida e una volta improponibili, fornendo interpretazioni di lesioni polmonari con un’affidabilità pressoché totale.

Presentate alcune TAC di lesioni polmonari dubbie per tumore del polmone (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi”), rispettivamente ad alcuni specialisti radiologi e ad un sistema esperto nell’interpretazione delle immagini radiologiche, la diagnosi corretta, poi verificata, è stata posta più frequentemente dalla macchina piuttosto che dagli specialisti umani.

E siamo solo all’inizio!

Immagini quali i noduli polmonari, che rappresentano una delle maggiori scommesse diagnostiche in campo pneumo-radiologico, saranno analizzate, in un futuro che s‘ipotizza ormai prossimo, da sistemi intelligenti istruiti da milioni di immagini con diagnosi già verificata, sempre aggiornabili e implementabili.

Un sistema intelligente di questo tipo sarà in grado, con algoritmi dedicati, non solo di diagnosticare più correttamente rispetto alle capacità umane un nodulo del polmone di natura imprecisata, ma diverrà in grado di suggerire possibilità diagnostiche alternative (diagnosi differenziale) senza dimenticarne alcuna, presentando, inoltre, i passi diagnostici successivi e le eventuali possibilità terapeutiche più adeguate al singolo paziente.

Sarà possibile, in tal modo, definire più rapidamente i dubbi conseguenti ad una perdita di sangue con la tosse (vedi “Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?” – “Come capire da dove viene il sangue che esce dalla bocca? Un aiuto dallo pneumologo”), ma si risolveranno anche, con minori difficoltà, i dubbi diagnostici relativi a quelle diverse malattie polmonari che possono spesso presentarsi con immagini radiologiche simili (vedi “Le immagini a “vetro smerigliato” e il “polmone ad alveare” nella TAC, spiegati dallo pneumologo ” – “Bronchiolite e immagini ad albero in fiore alla TAC del torace (tree in bud): il punto dello pneumologo” – “Broncogramma aereo nella radiografia e nella TAC del torace: il parere dello pneumologo”).

Un grande passo avanti che consentirà una più sofisticata analisi diagnostica ed una personalizzazione dei trattamenti dotati di precisione ed efficacia mai viste.

Lo studio di milioni di immagini acquisite dal sistema esperto consentirà, ad esempio, di meglio cogliere le differenze radiologiche tra una metastasi polmonare di un tumore mammario ed un tumore primitivo del polmone di nuova diagnosi che compaia in una donna fumatrice affetta da pregresso tumore della mammella non evolutivo (vedi “Tumore della mammella e polmone: il parere dello pneumologo” e “Tumore del polmone nella donna e fumo di sigaretta: il punto dello pneumologo”).

O di meglio differenziare un quadro di impegno dei linfonodi ilari del polmone da parte di un linfoma o di una sarcoidosi polmonare (vedi “Sarcoidosi”), consentendo una migliore puntualizzazioni di quelle patologie del torace che interessino il mediastino (vedi “La sindrome mediastinica spiegata dallo pneumologo”).

O di meglio orientare lo pneumologo di fronte alla patologia pleurica, nei casi di dubbio mesotelioma della pleura (vedi “Mesotelioma maligno della pleura”), di asbestosi polmonare (vedi “Asbestosi”) o di placche pleuriche dall’incerta evoluzione (vedi “Ispessimenti pleurici e placche pleuriche nelle radiografie del torace” e “Pneumoconiosi e pneumopatie professionali”).

Ma sarà altresì più facile, per il sistema esperto, cogliere quelle fini differenze radiologiche che consentiranno di ipotizzare malattie rare, quali un’istiocitosi X polmonare (vedi “Istiocitosi X polmonare”), o le immagini nodulari escavative e non-escavative con le quali, in certi casi, si manifestano a livello polmonare alcune patologie immunologiche e infiammatorie che coinvolgono diversi organi e apparati (vedi “Manifestazioni polmonari delle vasculiti” – “Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale” – “Manifestazioni polmonari e pleuriche del lupus: il parere dello pneumologo” – “Versamento pleurico”).

S’immagini, ad esempio, la possibilità di far seguire dal sistema intelligente il confronto nel tempo di una lesione tumorale del polmone senza mai perdere le immagini precedenti, fornendo l’epoca migliore per l’acquisizione delle immagini successive, l’eventuale velocità di crescita della lesione che consigli un più celere intervento del chirurgo toracico o la possibilità di una valutazione dimensionale, anche volumetrica, dell’efficacia di una chemio o di una radioterapia.

O, ancora, la possibilità di facilitare un migliore approccio diagnostico alle diverse patologie polmonari (vedi “La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegate dallo pneumologo”).

L’unico limite alla velocità di affermazione di un tale tipo di progresso sarà purtroppo rappresentato dalla necessità di dover fornire al sistema intelligente i dati dei pazienti e le stesse immagini dalle quali egli “impara” e cresce in efficacia, non solamente secondo una logica scientifica, ma nel rispetto più assoluto della privacy.

Con queste premesse, a garanzia della riservatezza di ognuno, il futuro della diagnostica radiologica in pneumologia è già lì, tutta da cogliere.

Un assistente “artificiale” di tutto rispetto che sarà in grado di coadiuvare, con infinita esperienza, l’intervento del radiologo, affiancandosi ad esso senza necessariamente doverlo sostituire.

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Mare o montagna: dove si respira meglio? Il parere dello pneumologo

In questo articolo non parlerò semplicemente di “dispnea” (disagio respiratorio), cioè di quella fastidiosissima sensazione personale che consiste nel “non riuscire a respirare”, ma mi riferirò a qualcosa di diverso, di più complesso, meno riferibile solamente ad un preciso sintomo evocativo di una condizione di malattia cardio-polmonare, allergica o neurologica.

Mi riferirò a quella più generale percezione individuale di un “respiro libero” che provoca piacere, a quel “respirare senza fatica” che ognuno di noi è in grado di provare “quando tutto va bene”, includendo in quel tutto sia gli aspetti fisici, sia quelli mentali.

Ci sono dei momenti della giornata e certi luoghi particolari nei quali è più facile “respirare bene”, o per lo meno respirare con meno fatica, godendo di quella piacevolissima sensazione che corrisponde ad un respiro profondo che fluisce senza problemi.

Questo indipendentemente dall’essere sani o dall’avere una qualsiasi malattia respiratoria.

Chiunque, sia esso affetto da asma bronchiale, da bronchite cronica e da BPCO o da enfisema polmonare, a parità di trattamento e di correttezza della cura farmacologica, riesce a respirare meglio in certi luoghi e in certi momenti della giornata.

Vediamo, allora, quali particolari condizioni possono favorire la respirazione, facilitando l’ “atto del respirare”.

Molto spesso mi sono sentito rivolgere dai miei pazienti con problemi respiratori la classica domanda:

“Dov’è meglio che vada in vacanza con la mia malattia? Al mare o in montagna?”

Il fiordo norvegese dell’immagine che introduce il testo è comprensivo di entrambi i luoghi: la bellezza della montagna sullo sfondo, che sfuma nel mare che circonda le vette.

Naturalmente una scelta va fatta e nel valutare il luogo marino o montano prescelto (i fiordi rappresentano una situazione troppo particolare) sarebbe opportuno tener conto degli aspetti seguenti.

FATTORI FISICO-CLIMATICI

• Si tenga conto del fatto che la facilità con la quale un qualsiasi fluido, liquido o gassoso che sia, tende a scorrere all’interno di un tubo (fluidità o scorrevolezza), dipende, oltre che dal diametro del condotto, anche dalla consistenza (densità) del fluido stesso.
  Ciò vale a dire che tanto più il fluido e denso, tanto maggiore sarà la sua viscosità, cioè quella particolare condizione di consistenza dello stesso che gli farà incontrare una maggiore resistenza durante il passaggio attraverso il tubo.
  A parità di diametro delle vie aeree assunto come “standard” (in questo caso le vie aeree e i bronchi, in particolare, corrispondono ai “tubi” all’interno dei quali scorre l’aria che deve giungere fino ai polmoni), la difficoltà che incontrerà l’aria nello scorrere lungo i bronchi dipenderà, quindi, principalmente dalle caratteristiche fisiche della stessa.
  Tanto più l’aria introdotta sarà umida, cioè tanto più sarà arricchita da una quota variabile di vapore acqueo, tanto più essa risulterà densa.
  La sua aumentata viscosità, quindi, sarà direttamente responsabile di quella maggior resistenza che essa incontra nello scorre lungo i bronchi, imponendo alla muscolatura respiratoria quella piccola quota in più di lavoro respiratorio necessario ad introdurla nei polmoni.Tutte le situazioni, quindi, che contemplino la presenza di aria umida, si assoceranno ad una maggior sensazione di fatica a respirare.
  Questo capita anche nei soggetti sani, in individui, quindi, che non necessariamente debbano risultare portatori di una qualunque malattia respiratoria.
  La maggior facilità con la quale riusciamo a respirare in presenza di aria fresca e secca più tipica della montagna (priva di vapore acqueo) è evidente a tutti, specie se posta in relazione con la maggior difficoltà che incontriamo a respirare quando ci troviamo, invece, in presenza dell’aria caldo-umida più tipica dei climi marini, afosi e tropicali.

• Un altro dato da non sottovalutare, inoltre, è la presenza nell’aria di fattori inquinanti prodotti dall’uomo (smog urbano – vedi “BPCO , smog e traffico automobilistico urbano: il punto dello pneumologo”) e dell’ozono prodotto dall’irraggiamento solare tipico del periodo estivo (vedi “Asma e clima: il parere dello pneumologo” – “Estate, afa e BPCO: i consigli dello pneumologo”).
  Una vacanza a Pechino, pertanto, o in una qualsiasi città “inquinata” del pianeta, avrà sul respiro un impatto certamente di non poco conto alla luce di quanto affermato (vedi “Cina, smog e malattie respiratorie: il punto dello pneumologo”).

• E’ noto a tutti il piacere di respirare l’aria fresca e secca prodotta dai condizionatori nel periodo estivo, quando il calore umido dell’aria si presenta “soffocante”, per quanto si debba tener conto anche delle inevitabili conseguenze negative dell’esposizione all’aria climatizzata, soprattutto quando spinta all’eccesso (vedi “Asma, BPCO, malattie respiratorie e aria condizionata: il parere dello pneumologo”).

FATTORI BIO-METEOROLOGICI

• Alcune particolari condizioni ambientali possono scontrarsi con la possibilità di “respirare bene”.
  Si pensi alla presenza dei pollini delle piante in soggetti allergici, affetti da rinite allergica o da asma bronchiale (vedi “Pollinosi” – “Malattie allergiche delle vie aeree”).
  In alcuni casi la difficoltà respiratoria conseguente all’impatto con il polline delle varie specie arboree allergeniche alle quali il soggetto risulti sensibilizzato, impone un’attenta valutazione del luogo di vacanza (vedi “Asma allergico e luogo di vacanze: i consigli dello pneumologo”), al fine di evitare quelle situazioni, quei periodi dell’anno e quelle particolari mete di vacanza che più facilmente potrebbero prevedere pollini allergenici dispesi nell’ambiente.
  In soggetti allergici ai pollini di graminacee, ad esempio, meno favorevole potrebbe dimostrarsi un soggiorno in campagna in primavera o in montagna nel mese di agosto (vedi “Asma allergico da graminacee: il parere dello pneumologo” ), mentre lo stesso si potrebbe dire per una vacanza al mare in Liguria nel mese di luglio per un soggetto allergico alla parietaria (vedi “Asma allergico da parietaria (urticaceae): il parere dello pneumologo”).
  Lo stesso tipo di valutazione si dovrebbe estendere alle molte altre specie polliniche allergeniche e ai diversi luoghi di vacanza marini e montani, aiutandosi in questa ricerca con i diversi calendari pollinici disponibili per le varie località.

• Pioggia e maltempo possono, spesso, incidere in modo opposto sul benessere respiratorio.
  In qualche caso la piovosità locale che abbassa la quantità totale dei pollini presenti nell’aria può influenzare favorevolmente la respirazione di alcuni soggetti allergici.
  La stessa, invece, potrebbe agire a sfavore sul respiro di quei soggetti che patiscono la presenza di un’aria piena di umidità, favorendo, oltretutto, il “mal di gola”, cioè quelle faringiti microbiche, di più frequente origine virale, che i climi umidi rendono più probabili nei soggetti più cagionevoli e più sensibili alle infezioni respiratorie (vedi “Bronchiectasie e bronchite cronica bronchiectasica”).
  Un soggiorno nella piovosa campagna irlandese, quindi, non farà, in assoluto, né bene né male al respiro, ma sarà da valutare solamente con precisi riferimenti individuali alle diverse condizioni di malattia dei diversi pazienti.

FATTORI PSICOLOGICI INDIVIDUALI

Ma una bella serie di fattori meno “oggettivi” e “obbiettivabili”, in quanto prevalentemente soggettivi e individuali, proprio in quanto legati alla personale sensibilità del singolo, entrano in gioco quando si parla di piacevole “percezione” del respiro.

Ciò che percepisco io può tranquillamente non percepirlo un altro, perché ciò che ci accomuna tutti non è certo uno stesso modo assoluto di “sentire” e di “percepire” le cose del mondo, quanto invece i mille modi diversi e individuali che ognuno di noi ha di costruire la propria realtà interna.

Siamo, in fondo, scientificamente tutti diversi e diverso è il modo in cui sentiamo il mondo delle nostre sensazioni, prime tra tutte anche quella del respirare.

Ma se diverso è il modo in cui ognuno di noi è in grado di “sentire” il proprio respiro, più o meno piacevole che sia, deve esistere qualcosa, nel nostro mondo psichico più profondo, dove ognuno di noi crea in modo rigorosamente individuale la personale “sensazione” del respirare bene o male, che necessariamente vada oltre i fattori esterni che la possano influenzare.

Se io “sto bene al caldo” mentre tu “stai bene solo al freddo”, vuole dire che il caldo e il freddo, in assoluto, non sono in grado, da soli, di far star bene o male gli individui.

Essi rappresentano, invece, unicamente dei “pretesti” che in assoluto non fanno stare “bene” o “male” proprio nessuno, non rappresentando altro se non occasioni forniteci dal mondo per attivare un nostro “stare bene” o “stare male” interno!

Lo stesso vale per il respiro, dove il modo che ognuno di noi ha di percepirlo “piacevole” o “fastidioso”, con l’aiuto e con la partecipazione dei fattori esterni “oggettivi” di cui sopra, non può non tener conto dei vari aspetti della nostra più intima realtà psichica.

Vediamo, allora, tre diversi esempi pratici per comprendere meglio in quale modo la psicologia dell’individuo entri prepotentemente a far parte degli ingredienti con i quali “costruiamo” letteralmente, nella nostra testa, il nostro “respirare bene” o il nostro “respirare male”.

• Ricordo come un tempo mi venisse raccontato dalla nonna come la carrozza a cavalli che portava sua madre (la mia bisnonna) al paese più alto in quota, dovesse a metà strada fare sosta per consentire agli animali e ai passeggeri stessi di “comprare l’aria”, intendendo con tale curioso modo di esprimersi nel dialetto locale (“cumprè l’aria”), la necessità di procedere con quel più lento e sano “acclimatamento” che riduceva la possibilità d’insorgenza di problemi respiratori.
  Problemi, peraltro, di cui tutti i passeggeri erano ben consapevoli, tanto da provocare in qualcuno un qualche disagio a respirare a fine corsa in quelle rare occasioni in cui, per la fretta legata ad occasionali ritardi nei tempi di percorrenza, non si fosse rispettato tale “rituale di mezza via”.
  E lo stesso si narrava della carrozza reale che portava, a Torino, la Regina dal palazzo di piazza Castello alla residenza estiva collinare della “Villa della Regina”, a proposito di un “viaggio” il cui “balzo” di quota consisteva in un dislivello inferiore ai cento metri, su di una percorrenza di non più di due chilometri.
  Ispirato o meno che fosse alla realtà scientifica del tempo, ma sicuramente supportato da basi scientifiche che oggi farebbero sorridere, la “percezione” del respiro del tempo pareva sensibile a risibili differenze di quota di poche centinaia di metri che, per nessun motivo, sarebbero state in grado di influire sulle dinamiche respiratorie dei passeggeri in modo tanto importante da generare sintomi.
  Era chiaro, quindi, come il “respirare male” di qualcuno, dovesse trovare riscontro unicamente in dinamiche intrapsichiche da “profezie che si auto-avverano” e non già in ragioni funzionali o fisiopatologiche “oggettive”.

• Ricorre nel racconto di molti miei pazienti e dei loro parenti, immigrati in Piemonte da altre regioni d’Italia e indipendente dalle loro diverse provenienze, un comune concetto di “aria nativa”, espressione con la quale essi vogliono ricordarmi come, con l’avvicinarsi del momento di vacanza che li porterà a soggiornare nei luoghi d’origine, essi potranno godere, oltreché del meritato riposo, anche di quel favorevole momento di contatto con quell’ “aria dei luoghi che mi hanno visto nascere”, immaginata come intrisa di un benefico effetto terapeutico sul respiro che “sicuramente” integrerà l’efficacia dei farmaci assunti.
  Anche in questo caso, come per quello precedente del “comprare l’aria”, non esiste nessuna base scientifica che, se si esclude la minor quantità di smog presente in molti dei nei luoghi d’origine dei miei pazienti, consenta di spiegare il “respirare meglio”, al di la delle proprie convinzioni e delle proprie aspettative di per sé autoreferenzialmente curative (effetto placebo).

• Ricordo, ancora, come gran parte del benessere respiratorio che molti pazienti sono in grado di portare a casa tornando dai loro soggiorni termali, sia solo parzialmente imputabile ai benefici oggettivi acquisibili con le insufflazioni solforose o con quant’altro venga loro proposto a fine terapeutico (vedi “Asma, BPCO, bronchite cromica e terme: lo pneumologo e la terapia termale”).
  Esso dipende molto, invece, da un “respirare meglio” conseguente ad uno stato generale più rilassato e ad una migliore condizione dell’umore (vedi “Disturbi respiratori a base ansiosa e depressiva” – “Uno strano disturbo respiratorio: il caso di Marina” – “Bisogno di inspirare lungo o di respirare a fondo profondamente”), acquisita con il riposo del corpo e della mente in piacevolissime località termali site, spesso, in luoghi di rara bellezza, nelle quali la piacevole e tranquilla percezione dello scorrere del giorno senza stress aiuta a riconciliarsi con sé stessi e con la natura, aumentando la sensazione di benessere anche respiratorio.
  Tale condizione di maggior rilassatezza fisica e mentale, inoltre, oltre ad una dieta più appropriata, a pasti regolari e ad una masticazione più lenta e tranquilla, agisce spesso favorevolmente anche sui pazienti affetti da colon irritabile e meteorismo post-prandiale legato alla stressata quotidianità lavorativa con la quale spesso essi si devono confrontare.
  Il ridotto gonfiore intestinale e addominale che “toglie il fiato” comprimendo dal basso il diaframma, infatti, favorito dalla quiete generale e dall’assenza di stress, aiuta questi soggetti a guadagnare una più piacevole condizione respiratoria.

Tornando, quindi, alla domanda iniziale del titolo “Mare o montagna: dove si respira meglio? …”, tenuto conto di quanto sopra espresso, concluderei nel seguente modo: se mi piace il mare respirerò probabilmente “benissimo” anche in presenza di un’aria caldo-umida, per quanto inoppugnabili dati scientifici mi portino a concludere in modo contrario, mentre non avrò beneficio alcuno dalla maggior fluidità dell’aria secca e fredda della montagna e del suo scorrere più agevole lungo i miei bronchi, se detesto i monti.

Sia questo modo di pensare un inno al concepirci non solo unici e irripetibili, ma altresì tutti diversi gli uni dagli altri nel nostro modo di sentire.

Un vero e proprio rifiuto ad accordare al mondo esterno aspetti troppo “oggettivi”, dimenticando spesso che il nostro “stare bene” o “stare male”, il nostro “respirare bene” o “respirare male”, dipendono più da noi e dalle nostre realtà interne più che non dai soli fattori fisici del mondo in cui viviamo.

Lo pneumologo esperto, abituato a confrontarsi non solamente con gli aspetti strettamente teorici, tecnico-scientifici e farmacologici della malattia respiratoria ma altresì con quelli gestionali e pratici della stessa, mai da sottovalutare (questa è davvero la “clinica”), deve saper tenere conto anche di tutto ciò che ho detto, venendo a rappresentare non solamente l’ortodossia di una figura medico-specialistica “pneumologica” in senso stretto, ma altresì un prezioso, pratico e autorevole consigliere, quando si tratti di affrontare e risolvere problemi legati alla quotidianità dell’ammalato, della malattia e, ancor più, del disagio respiratorio.

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Impotenza solo negli anziani? Niente di più falso. La “disfunzione erettile” (D.E.), così viene oggi definita ciò che un tempo era indicata in modo più generico con il termine “impotenza”, consegue, spesso, ad un “far l’amore” che, per il maschio, corrisponde sempre meno ad un momento particolare del vissuto intimo della coppia dal quale trarre un piacere personale fisico e mentale, per avvicinarsi sempre più ad una sfida agonistica orientata alla “performance”, nel corso della quale affermare o condannare se stessi, mettendo in gioco il proprio “valore” personale e la propria “virilità” irrinunciabile.

Maschi sempre più giovani con problemi sessuali legati a prestazioni che un certo tipo di “società” distorta impone!

Prestazioni olimpioniche piuttosto che amplessi funzionalmente fisiologici, che finiscono su Internet se non si è “all’altezza”.

Di qui lo stress e l’ansia del non riuscire che, in un gioco perverso che tende ad avvitarsi su se stesso, aggrava il problema anziché risolverlo.

Molti sono i nemici di una piacevole e appagante vita sessuale, fatta di momenti di intimità emotivamente carichi e di un piacere fisico e mentale che supporta, condisce e sostiene gli stessi, nella ricerca del contatto intimo di coppia. Ma uno di quelli che più volte ricorre, e lo dico con l’esperienza nel mio doppio ruolo di pneumologo e di sessuologo clinico, è la presenza del fumo di sigaretta nella quotidianità dei maschietti poco “performanti”.

Vediamo allora in che cosa consiste il problema.

• Sono noti ormai da molti anni i molti rischi che corre chi fuma, specialmente per quanto riferito alla possibilità di generare e di mantenere nel tempo patologie respiratorie assai diverse tra loro, che vanno dall’asma bronchiale, alla bronchite cronica e alla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), per arrivare a quelle realtà ben più impegnative e spesso senza ritorno che sono l’enfisema polmonare e il tumore ai polmoni e ai bronchi.

• Si consideri che una sessualità che “funzioni” non può prescindere da un elevato grado di corretta ed efficace integrazione tra gli aspetti fisici e mentali.
  Tuttavia, considero “mente” e “corpo” due semplici artefatti che non esistono in natura.
  Due tecnicismi inesistenti, in pratica, in quanto se utili sicuramente per orientarsi più facilmente tra gli aspetti didattici e la ricerca scientifica, è impossibile trovarli separatamente.
  Intendo che, non avendo mai visto “menti” prive di un “corpo” o “corpi” che non alberghino una “mente”, ammetto solamente l’esistenza di quell’unica realtà scientifica che in natura chiamo “persona”, prodotto primo dell’integrazione dei due suddetti aspetti e che è ciò che curo!
  Con queste premesse, non si può pensare ad una vita sessuale che soddisfi, senza pensare ad un buon equilibrio tra gli aspetti somatici e quelli mentali della persona che la vive.
  E tra i molti fattori che possono minare quel buon funzionamento fisico senza il quale diviene più difficilmente raggiungibile un’accettabile livello di performance sessuale, il fumo di sigaretta è sicuramente tra quelli che rischia di incidere in modo significativamente negativo. Vediamo, allora, come.

• Il fumo di sigaretta, specie nei fumatori più accaniti, interferisce talora pesantemente con l’erezione, procurando talora una notevole difficoltà sia nell’ottenerla, quanto nel mantenerla per un tempo sufficiente a consentire un atto sessuale soddisfacente.
  Ciò capita, con una gradazione del disturbo che è funzione del numero di sigarette fumate (dose-dipendenza), in conseguenza del danno che le sostanze contenute nel fumo provocano sui vasi sanguigni, specie di quelli arteriosi responsabili del corretto afflusso del sangue ai corpi cavernosi del pene, indispensabile a consentirne una corretta replezione e, di conseguenza, una stabile erezione.
  Chi fuma più di 20 sigarette al giorno ha il 60% di possibilità in più di incorrere in problemi dell’erezione rispetto a chi non fuma.
  Inoltre, il danno che il fumo produce sul letto vascolare arterioso dell’organismo, non si limita ad agire sui soli vasi arteriosi penieni, ma interessa, altresì, l’intera rete arteriosa dell’organismo, rendendosi responsabile di danni anche in altri organi, primi tra tutti i polmoni, il cuore, il cervello e le vie urinarie, reni e vescica compresi.Nel corso degli eventi che portano all’erezione, l’eccitazione sessuale mentale prodotta dai vari fattori attivanti (esperienze tattili e visive o anche più semplicemente visualizzazioni e rappresentazioni mentali immaginate), convoglia ai vasi del pene (arterie) impulsi nervosi che, viaggiando attraverso i nervi dal cervello fino alle arterie peniene, ordinano a queste ultime di aumentare il loro flusso (vasodilatazione arteriosa favorita dal rilassamento dei muscoli presenti nelle pareti arteriose), provocando quell’aumentato afflusso di sangue ai corpi cavernosi che produce l’erezione.
  Purtroppo il fumo di sigaretta (anche quello passivo!), attraverso l’azione svolta dalla nicotina (vasocostrittore) e dai radicali liberi e ossidanti prodotti dalla combustione del tabacco, produce danno alle pareti arteriose (arteriosclerosi) e in modo particolare allo strato cellulare che riveste letteralmente, come una tappezzeria, la superficie interna dei vasi sanguigni e del cuore (endotelio).
  I radicali ossidanti, in particolare, inibiscono la vasodilatazione indotta dall’ossido nitrico (NO) prodotto dalle cellule endoteliali che rivestono internamente i vasi sanguigni del pene, andando in questo modo ad interferire con il meccanismo vascolare prima descritto e riducendo il normale flusso arterioso al pene, con conseguente limitazione della capacità erettile sia in termini quantitativi (consistenza dell’erezione), sia in termini temporali (durata dell’erezione).

• Per completezza espositiva, ricordo ancora come non solo il fumo sia responsabile della disfunzione erettile, ma come molti altri fattori entrino in gioco nel determinismo di tale patologia.
  Tra questi:

• • Diabete mellito
  • Ipertensione arteriosa
  • Aterosclerosi
  • Deficit di testosterone
  • Aumento della prolattina
  • Malattie della tiroide
  • Malattie neurologiche (sclerosi multipla, Morbo di Parkinson)
  • Lesioni traumatiche vertebrali con interessamento del midollo spinale
  • Sequele di interventi chirurgici urologici sulla vescica e sulla prostata
  • Disturbi d’ansia (ansia da prestazione e terapia farmacologica con benzodiazepine ansiolitiche) e disturbi depressivi (con o senza terapia con farmaci antidepressivi)
  • Eccessivo consumo di alcolici
  • Uso di sostanze psicotrope d’abuso (droghe)
  • Farmaci antipertensivi, terapie ormonali, antinfiammatori, radioterapia pelvica e dei testicoli.

• Attenzione ai vari farmaci inibitori delle fosfodiesterasi ormai tanto diffusi per il trattamento della D.E. (il Viagra e gli analoghi, per capirci).
  Questi, infatti, specie se usati in pazienti affetti da patologie respiratorie, potrebbero addirittura interferire con alcune di esse, come può, ad esempio, capitare nel caso di pazienti con asma bronchiale (vedi “Asma e problemi sessuali: i consigli dello pneumologo” – “Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo”).

• Diversi studi internazionali pubblicati hanno consentito di definire che, nei pazienti con disfunzione erettile, la sospensione dell’abitudine al fumo di sigaretta, specie se stabile nel tempo, consente un notevole recupero del danno arterioso, seguito dal possibile ripristino di una condizione di normalità funzionale dei meccanismi erettili.
  Si tenga conto anche di questo nel momento in cui si sia alla ricerca di una motivazione sufficiente a giustificare il definitivo abbandono di questa pratica poco salutare.

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Rallentamento ideo-motorio, stato confusionale e alterazioni neuro-psichiche possono comparire in alcuni pazienti con malattie respiratorie, specie se anziani e affetti da problemi respiratori cronici. Improvvisa difficoltà a orientarsi e impaccio nel pensiero e nelle azioni, difficoltà a riconoscere luoghi noti e a orientarsi nella propria casa.

Condizioni che spesso possono insorgere anche acutamente, preoccupando il paziente e i propri famigliari proprio per la comparsa improvvisa di quadri che talvolta possono addirittura simulare una condizione psichiatrica priva di una spiegazione logica.

Persone perfettamente normali che di punto in bianco divengono aggressive e incapaci a riconoscere i propri congiunti.

Ho già scritto a proposito della comparsa di confusione mentale in pazienti anziani affetti da malattie polmonari, ma con questo nuovo articolo riprendo quanto già descritto in “Anziano con confusione mentale e malattie polmonari: il punto dello pneumologo”, integrando il tema con una più ampia serie di condizioni che potrebbero giustificare la comparsa di questi sintomi in un paziente affetto da una malattia respiratoria.

• Ossigeno (O₂) ridotto: come ho già spiegato, una qualsiasi patologia respiratoria che riduca la quantità di ossigeno nel sangue (ipossia) (vedi “Emogasanalisi arteriosa” ), può comportare la comparsa di sintomi “mentali” anche molto diversi tra loro, dal semplice rallentamento del pensiero fino ad un’alterazione della coscienza che può progredire sino al coma.
  Ciò dipende naturalmente dalla gravità dell’ipossia e dalla patologia, specie se acuta, che la provoca. L’ipossia è facilmente rilevabile, anche al domicilio del paziente, con un semplice ossimetro (vedi “Ossimetria (saturimetria)” – “Saturazione dell’ossigeno e dita fredde: lo pneumologo e il buon uso dell’ossimetro”).

• Anidride carbonica (CO₂) aumentata: in pazienti affetti da insufficienza respiratoria di tipo II (vedi “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia”), specie se in ossigenoterapia domiciliare (vedi “L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”), il progressivo aumento dell’anidride carbonica nel sangue (ipercapnia) può accompagnarsi ad uno stato di sedazione progressivamente ingravescente che può procedere fino al coma (coma ipercapnico).
  Questa condizione, per la cui diagnosi non è sufficiente l’ossimetro ma è necessaria invece un’emogasanalisi arteriosa, richiede l’ausilio di particolari ventilatori per “ventilazione non invasiva (NIV)” (vedi “C-PAP, Bi-PAP (Bi-Level), ventilazione non invasiva (NIV); dallo pneumologo un aiuto alla respirazione”), spesso in grado di risolvere il problema anche al domicilio del paziente.

• Na⁺ ridotto (iponatriemia): come già detto nel precedente articolo, molte situazioni, tra le quali la TBC polmonare (Tubercolosi), possono provocare una riduzione del sodio nel sangue, precipitando quadri di rallentamento cognitivo e motorio talora fino al coma (per i particolari vedi l’articolo citato prima).

• Stati febbrili: tra questi, le situazioni febbrili che si accompagnano a focolai di polmonite, sono qualche volta in grado di provocare nell’anziano un’alterazione dello stato mentale che può simulare un problema neurologico acuto o un quadro psichiatrico ad esordio improvviso (sindrome psico-organica).
  In un paziente anziano, specie se affetto da bronchite cronica o da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che presenti alterazioni psichiche mai presentate prima, dev’essere sempre esclusa la presenza di un quadro infettivo polmonitico (vedi “Polmonite e broncopolmonite”), per evitare di richiedere l’intervento dello psichiatra in luogo dello pneumologo.

• Antibiotici (chinolonici): è nota la possibilità che i chinolonici (ciprofloxacina, levofloxacina, ecc.) si rendano responsabili di sintomi psichiatrici in certi pazienti, specie se anziani e impiegati a dosaggio più elevato.
  Vista la facilità con la quale questa categoria antibiotica viene prescritta nel corso di infezioni respiratorie, non si dimentichi di escludere tale possibilità in un paziente anziano trattato con tali farmaci che presenti sintomi psichici acuti ma soprattutto ingiustificati.

• Eventi ischemici cerebrali e tromboembolia polmonare: in alcuni stati di alterata coagulazione del sangue secondari alla presenza di un tumore maligno anche polmonare (vedi “Tumore ai polmoni a ai bronchi” – “Tumore del polmone e sindromi paraneoplastiche: il parere dello pneumologo”), il particolare stato di “trombofilia” (facilità patologica alla coagulazione del sangue all’interno dai vasi sanguigni a formare trombi) può determinare la comparsa di eventi ischemici cerebrali o di embolia polmonare.
  In questo secondo caso, in assenza di quadri respiratori eclatanti che ne facciano immediatamente sospettare la natura embolica, anche solo un’alterazione della coscienza deve portare ad escludere un possibile evento embolico polmonare.

• Metastasi cerebrali di tumori polmonari: in questo caso le alterazioni della coscienza e la comparsa dei disturbi della sfera psichica sono da ricondurre direttamente alla presenza dei processi patologici cerebrali.

Si ricordi, allora, che in pazienti affetti da malattie respiratorie croniche o da tumore polmonare, la comparsa di quadri banalmente definibili come ”psichiatrici” non deve far commettere l’errore di non considerare ipotesi alternative, tra le quali le molte condizioni viste sopra.

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Davvero uno strano caso per lo pneumologo quello che mi è capitato di affrontare nel corso dell’attività professionale. Il motivo per il quale il paziente aveva prenotato una visita specialistica nel mio studio, era il “catarro” che diceva di presentare da circa 4 mesi e che lo obbligava a sputare o ad eliminare il secreto dalla bocca dopo averlo raccolto con un fazzoletto per liberare il cavo orale da quell’”ingombro” per lui insopportabile.

Nel riportarmi il sintomo, ma ancor più nel raccontarmi i dettagli relativi a quell’abbondante quantità di secreto mucoso rapidamente riformantesi che usciva dalla bocca (non dal naso come specificatomi), quel signore anziano sottolineava la presenza di un disagio che tendeva a permanere nonostante gli fossero già stati prescritti, come lui stesso diceva “ … antibiotici, aerosol di tutti i tipi e cortisone …”. (vedi “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo” – “Tosse e catarro: cause e terapia – I consigli dello pneumologo”).

La prima cosa che cercai di capire fu in quale momento della giornata il fenomeno si presentasse con maggior evidenza.

E qui incominciarono le sorprese in quanto, senza che me lo aspettassi, la sua risposta fu “Quando mangio ..”.

Cercai di capire quali alimenti gli facilitassero la produzione del catarro, ma la sua risposta fu una sorpresa pari a quella precedente: “Nessuno in particolare …. forse quando bevo …”.

Il fatto che la produzione di “catarro” fosse maggiore durante i pasti, mi indusse immediatamente a sospettare un nesso tra l’assunzione dei liquidi e la comparsa della tosse produttiva.

Fu per questo che presi un bicchiere e lo invitai a bere un sorso d’acqua, per valutare dopo quanto tempo comparisse la tosse.

La mia idea era, tra le altre, che il paziente fosse portatore di una fistola esofago-tracheale, anomala comunicazione tra l’esofago (è il tubo che conduce il cibo allo stomaco) e la trachea (è il tubo che invece veicola il passaggio dell’aria ai bronchi e ai polmoni), che giustificasse la comparsa di tosse e l’eliminazione di catarro liquido subito dopo aver bevuto.

In realtà, però, non successe nulla.

Gli chiesi, a questo punto, quanto tempo passasse, di solito, tra il momento della deglutizione dei liquidi e la comparsa della tosse, ma la sua risposta fu per me disarmante … “Tosse? … Ma io non ho nessuna tosse! ….. Mai avuto tosse! …”.

Mi accorsi che l’idea che il secreto catarrale potesse fuoriuscire con i “colpi di tosse”, apparteneva solo al mondo delle mie supposizioni ma nulla aveva a che fare con il suo sintomo!

Il fatto di aver pensato che l’abbondante “secrezione” potesse essere eliminata con i colpi di tosse, mi autorizzava a ipotizzare la presenza di una fistola che giustificasse l’eliminazione del liquido introdotto per bocca ed eliminato di li a poco dalle vie aeree.

D’altra parte ero stato indotto a pensare a questa possibilità proprio da quanto affermava il paziente stesso e cioè la maggior produzione di “secreto catarrale” dopo aver bevuto.

Ma la risposta del mio paziente mi spiazzò e mi impedì di proseguire con la mia errata teoria sul suo problema.

Gli chiesi, allora “Scusi, ma questo catarro come esce? E da dove? … Cioè …se non tossisce come fa a uscire il catarro?”

E la sua risposta fu prontissima.

Prese un fazzoletto e mi fece vedere. “Guardi …”, disse vuotandosi la bocca di un’abbondante quantità di secreto che mentre parlavamo si era formato. “Guardi!….”.

E mi fece vedere un fazzoletto bianco pieno di un’abbondante quantità di liquido denso trasparente che null’altro mi pareva se non … SALIVA!.

“Scusi”, gli dissi, “ ..ma questo è il catarro di cui lei parla?”.

La conferma che mi diede con la sua risposta mi portò a dover rivedere completamente le mie ipotesi sul suo disturbo.

Ciò che lui chiamava “catarro”, era in realtà saliva densa prodotta e accumulatasi rapidamente nel cavo orale, mentre in realtà tutte le considerazioni relative a tempi di comparsa del “catarro” dopo aver bevuto, relazione con i pasti, ecc., erano semplicemente il frutto casuale di una grande confusione espositiva da parte del paziente e di equivoci che avevano alimentato, da parte mia, interpretazioni fuorvianti.

L’unica cosa certa che avevo di fronte, a quel punto, era solo quell’abbondante presenza di saliva mucosa che gli creava un fastidio divenuto oramai insopportabile, rendendogli difficile anche il semplice parlare e limitandolo fortemente nei contatti sociali, fino quasi all’isolamento.

Prima di me questo signore era già stato sottoposto ad altre quattro visite specialistiche, due pneumologiche, una gastroenterologica ed una visita otorinolaringoiatrica.

Nel corso delle stesse già gli erano stati prescritti diversi esami clinici tra i quali una radiografia del torace, una fibroscopia delle fosse nasali, nel corso della visita otorinolaringoiatrica orientata ad escludere una post nasal drip (sindrome sinuso-bronchiale con scolo retronasale di secrezioni rino-sinusali) ed una EGD-scopia (gastroscopia), per escludere una sindrome da reflusso gastro-esofagea (MRGE o GERD) (vedi “Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo”).

Evidentemente i Colleghi che mi avevano preceduto, per prescrivere gli esami di cui già il paziente disponeva quando giunse nel mio studio, dovevano aver avuto, come me in un primo tempo, la sensazione che il “catarro” di cui parlava il paziente venisse eliminato con la tosse e fosse prodotto dalle vie aeree, magari anche come risposta riflessa ad un reflusso gastro-esofageo, o provenisse dalle fosse nasali.

Scialorrea

Questo è il termine con il quale viene definito il sintomo presentato da quel signore, un uomo di circa settant’anni talmente convinto che il suo catarro provenisse dalle vie aeree, da scegliere di farsi visitare ancora una volta da uno pneumologo, certo di poter risolvere il suo problema di “catarro” con questa figura specialistica.

La scialorrea, nota anche con i termini ptialismo o ipersalivazione, è un sintomo che consiste in un’abbondante secrezione di saliva prodotta in modo quasi continuo, che tende a scorrere (a “colare” fuori) dalla bocca, obbligando il paziente a svuotare il cavo orale, sputando la saliva o raccogliendola continuamente con un fazzoletto, per non rischiare di vederla uscire dagli angoli della bocca determinando situazioni imbarazzanti.

Qualche volta l’abbondante produzione salivare è fluida, mentre altre volte, come in questo caso, essa può presentarsi di densità e viscosità aumentate, simulando una secrezione catarrale più che una secrezione salivare.

Tra le cause di scialorrea compaiono:

• Scialorrea psicogena: tipica dei soggetti ansiosi che vivono momenti di emotività spiccata. Si tratta di accessi di ipersalivazione temporanea che tendono ad autolimitarsi e a risolversi spontaneamente in breve tempo.

• Scialorrea della gravidanza: possibile nei primi 3-4 mesi di gestazione, con risoluzione spontanea dopo questo periodo. Si tratta generalmente di una tendenza all’accumulo di saliva nella bocca che tende a non essere deglutita per la concomitante presenza di nausea (emesi gravidica), più che non di una vera e propria aumenta produzione della stessa.

• Scialorrea dell’anziano: come nel caso precedente, la maggior parte dei casi di scialorrea dell’anziano sono conseguenza di accumulo di saliva nel cavo orale, legata a problemi dentari o alla scarsa igiene che favorisce gengiviti e presenza di afte della mucosa orale o, ancora, ad alterazione della deglutizione (disfagia), senza una reale aumentata produzione di saliva. In alcuni casi, invece, essa è favorita da farmaci che in questo periodo della vita tendono ad essere assunti con maggior frequenza (vedi dopo). In questi casi la scialorrea è da addebitare ad una vera e propria aumentata produzione di saliva.

• Scialorrea in corso di malattie neurologiche:

• • Morbo di Parkinson

• • Miastenia gravis

• • Paralisi bilaterale del nervo facciale

• Scialorrea da farmaci: tra i farmaci che più spesso possono essere responsabili di scialorrea troviamo:

• • benzodiazepine: accumulo della saliva che tende a ristagnare in bocca come conseguenza della riduzione della frequenza di deglutizione della saliva, talvolta associata ad una vera e propria aumentata produzione di saliva da parte delle ghiandole salivari

• • neurolettici (antipsicotici), tra i quali l’olanzapina, responsabili in certi soggetti di secchezza della bocca ed in altri dell’effetto opposto (scialorrea). Lo stesso dicasi per il risperidone e per la clozapina, antipsicotici impiegati, tra l’altro, nel trattamento degli stati psicotici e del disturbo bipolare.

• • Colinergici (anti-colinesterasici), impiegati nella terapia della malattia di Alzheimer (donezepil e rivastigmina).

Compreso il problema, invitai il paziente a sottoporsi ad un esame ecografico delle ghiandole salivari, poi risultato normale, in attesa di valutare con lui l’elenco dei farmaci assunti, che al momento della prima visita non ricordava con precisione.

Esaminando insieme le possibili cause della sua scialorrea, lui stesso ricordò di aver cambiato la terapia neurologica in corso da qualche anno solo qualche settimana prima rispetto all’inizio dei sintomi e mi mostrò la confezione del nuovo farmaco che assumeva per uno scompenso di un disturbo ossessivo severo: olanzapina.

Notammo insieme come questo medicamento comparisse nell’elenco dei farmaci causa di scialorrea, invitammo il neurologo che lo aveva in cura a proporre una soluzione alternativa e …. il “catarro” sparì, senza dover ricorrere all’impiego di farmaci anticolinergici che possono essere prescritti per ridurre la produzione di saliva, ma che tuttavia trovano spesso controindicazioni nell’anziano, specie in presenza di patologie prostatiche (Ipertrofia Prostatica Benigna – IPB) o di patologie dell’occhio (glaucoma).

In qualche caso selezionato e resistente ai vari trattamenti possono essere impiegate iniezioni di tossina botulinica all’interno delle parotidi e delle ghiandole sottomandibolari, molto efficaci ma che purtroppo richiedono di essere ripetute periodicamente per mantenere il loro effetto.

In casi estremi, poi, è possibile intervenire chirurgicamente interrompendo la connessione nervosa delle ghiandole salivari (intervento di denervazione).

Un caso clinico sicuramente interessante che dimostra una volta di più come, per risolvere certi problemi in medicina, sia necessario prima di tutto evitare posizioni scontate che qualche volta, per quanto applicate a processi diagnostici metodologicamente corretti, non consentono di cogliere i risultati sperati proprio in quanto applicate a premesse tanto apparentemente “ovvie” quanto errate.

La diagnosi è spesso già nella testa del paziente! Al medico esperto serve unicamente coglierla usando, senza pregiudizi, la sua conoscenza scientifica, ma soprattutto impegnandosi a parlare con lo stesso una lingua chiara e comprensibile a entrambi!

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Mi è capitato di parlare con pazienti affetti dalle malattie respiratorie più varie, specie se croniche, accomunati da un luogo di nascita posto in terre distanti dall’attuale luogo di residenza, assolutamente convinti della possibilità di veder migliorare la loro precaria condizione respiratoria, indipendente dalla patologia che ne sia responsabile, contando sulle proprietà curative di ciò che curiosamente definiscono ”aria nativa”.

Per quanto già in terapia con farmaci spesso in grado di controllare adeguatamente le loro diverse malattie, essi comunicano al medico il fatto di poter contare su di una prossima vacanza nei luoghi d’origine, quelli che li hanno visti nascere e nei quali spesso si sono trattenuti solo per qualche anno da giovani prima del trasferimento lontano, per migliorare ulteriormente la loro già discreta condizione.

Questi pazienti vedono nella vacanza la grande occasione di riappropriarsi di quel fattore curativo universale che sentono come una vera e propria “marcia in più”: l’aria nativa, appunto.

L’aria dei luoghi natali, siano essi marini, montani o siti in campagna, di quell’ambiente amico che li ha visti venire al mondo, che non solo per nessun motivo potrebbe essergli ostile, ma che addirittura rappresenterebbe per loro una benefica “immersione” nel clima delle origini che meglio li conosce.

Perché, se li faceva star bene allora, a maggior ragione li farà star meglio oggi, integrando in modo benefico l’azione pur anche azzeccata dei farmaci già in corso.

Vediamo, allora, quanto ci sia di vero in tutto ciò o quanto, invece, dietro l’angolo si nascondano suggestione o magari addirittura rischi.

• Se consideriamo l’“aria nativa” una sorta di fluido magico delle origini dotato di proprietà risanatrici assolute, nel quale poter immergere il corpo per trarne beneficio, beh … in questo caso siamo purtroppo molto lontani dalla verità scientifica.
  Innanzitutto è meglio accordarsi fin da subito sul significato di “benessere”.
  Ad esso è bene riferirsi non considerandolo un qualcosa di rigorosamente oggettivo e assoluto, ma come un qualcosa, invece, di assolutamente relativo e personale!
  Benessere vuol dire “stare bene” e ognuno ha un suo personalissimo modo di costruirsi e di viversi il proprio star bene!
  La variabilità dell’uomo fa si che mentre alcuni si annoino a far niente, altri ne traggano invece un piacere assoluto.
  E lo stesso può dirsi riferendosi al piacere che produce il fare continuo degli instancabili, tanto criticato ed incompreso da chi, invece, vede in quella stessa cosa motivo di fatica e sofferenza.Stabilito che è possibile prodursi piacere sulla base anche solo delle proprie personali convinzioni, il piacere generato dal contatto con l’”aria nativa”, cioè con i luoghi protettivi di un tempo ricordati con favore o con persone amiche, amici o famigliari che siano, potrebbe riassumersi anche solo con il generale piacere che scaturisce dal contatto con un ambiente che crea allegria, appagamento e senso di maggior sicurezza.
  In questo stato di grazia ogni sintomo ed ogni residuo disagio si trasformano senza fatica in qualcosa di più sopportabile e, in questo modo, la malattia, qualunque essa sia, diviene più facilmente tollerata.In questo caso una vera e propria azione curativa svolta dalla propria mente che, in presenza di premesse favorevoli, diviene in grado di percepire in modo meno fastidioso quegli stessi sintomi che in altre situazioni appaiono invece meno accettati.

• La dispnea, cioè il disagio a respirare, sintomo cardine di molte malattie polmonari ma non solo, condizionata com’è da un’infinità di aspetti mentali che spesso accompagnano le alterazioni organiche delle diverse malattie che la generano, viene spesso percepita in modo differente, sia in termini qualitativi che quantitativi, in funzione delle diverse modulazioni ansiose e depressive dell’equilibrio psichico.
  In questo modo, qualsiasi fattore in grado di agire favorevolmente su di una più generale percezione di benessere, e tra questi le situazioni di piacere che si accompagnano alla presenza dell’ ”aria nativa”, può modificare la percezione del sintomo dispnea, fino a farlo percepire con minor disagio.

• Attenzione, però, perché qualche volta le aspettative potrebbero andare deluse.
  Immaginiamo, ad esempio, il caso di un paziente asmatico allergico che ritorni nei luoghi di provenienza saturi, magari, di pollini allergenici con i quali il paziente da anni non aveva più contatto (vedi “Pollinosi” – “Malattie allergiche delle vie aeree”).
  Un pugliese asmatico allergico all’olivo trapiantato a Milano per lavoro, che torni in Puglia nella stagione di pollinazione di questa pianta, tutto troverà meno che una favorevole condizione climatica pronta ad accoglierlo.
  Ed il tanto auspicato effetto positivo dell’ “aria nativa”, si tradurrà per questo poveretto in una possibile crisi d’asma o nella comparsa di una tosse inattesa! (vedi “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo” – “Asma allergico e luogo di vacanze: i consigli dello pneumologo”).

• Qualche volta, specie nel caso di pazienti con BPCO che affrontino il viaggio di andata in aereo, l’esposizione all’aria climatizzata talvolta esageratamente fredda degli aeromobili potrebbe addirittura favorire quella riacutizzazione della BPCO in grado di creare, all’arrivo a destinazione, tutto meno che le favorevoli condizioni immaginate per un piacevole soggiorno.

Tenuto conto di queste e di tante altre possibili diverse situazioni, non si assolutizzi, quindi, la certezza dei vantaggi attesi dall’ “aria nativa”, ma se ne concordino, invece, da caso a caso anche con lo specialista pneumologo, l’opportunità, i tempi e le modalità del viaggio verso i luoghi natali.

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Può essere utile valutare, con l’ossimetro (saturimetro), la propria ossigenazione e la propria frequenza cardiaca nel corso della notte? Tra i vari esami strumentali non invasivi che aiutano lo pneumologo a chiarire l’eventuale presenza di una sindrome delle apnee notturne (vedi “Sindrome delle apnee del sonno (SAS – OSAS) e russamento”) in un paziente che presenti russamento (roncopatia), magari accompagnato dalla comparsa di una dispnea (difficoltà respiratoria) a esordio acuto che si presenti di notte e che sia d’intensità tale da provocare un improvviso risveglio, può essere preso in considerazione il monitoraggio (registrazione continua) della saturazione dell’emoglobina durante il sonno.

Anche nel caso in cui il paziente presenti una qualunque delle molte patologie polmonari croniche, quali ad esempio la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’enfisema polmonare o la fibrosi polmonare, complicate da insufficienza respiratoria (vedi “L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”), può tornare utile una registrazione notturna continua dei valori della saturazione dell’emoglobina e della frequenza cardiaca, in grado di fornire un dato utile per meglio definire la corretta quantità di ossigeno da somministrare al paziente nel corso della notte (vedi dopo).

• Partiamo dalla possibilità offerta dal monitoraggio ossimetrico notturno per individuare l’eventuale presenza di una SAS (Sleep Apnea Syndrome o Sindrome delle Apnee del Sonno) in un paziente affetto da roncopatia.
  In questo caso, infatti, il dubbio che il russamento possa accompagnarsi a una periodica temporanea sospensione della normale attività respiratoria (apnea) durante il sonno, autorizza lo pneumologo a prescrivere una serie di esami strumentali che consentano di confermare o escludere questa condizione.
  Con l’andare del tempo, infatti, essa ha assunto un’importanza sempre maggiore, non solamente da un punto di vista strettamente clinico, ma altresì per i riflessi assicurativi e medico-legali che, negli ultimi anni, le sono stati riconosciuti, in virtù dei non pochi problemi di sicurezza sociale che la SAS implica (vedi “Sindrome delle Apnee del Sonno Ostruttiva (OSAS) e patente di guida”).Per quanto una completa valutazione del problema consigli di procedere con un sofisticato monitoraggio notturno del paziente russatore attraverso un esame polisonnografico (vedi “Polisonnografia e trattamento delle apnee del sonno”), indispensabile non solamente per formalizzare con maggiori certezze la diagnosi di OSAS, ma anche per poter successivamente prescrivere la C-PAP, dispositivo elettromeccanico che esercitando, nel corso della notte, una pressione positiva continua sulle vie aeree, risolve il problema delle apnee, ritengo preliminare, a tale più completa indagine, anche solo una semplice valutazione ossimetrica notturna in grado, già da sola, di confermare o escludere la presenza delle apnee.
  Mi sembra, infatti, inutile procedere con un esame più complesso, che consenta di definire la tipologia delle apnee che si sospettano essere presenti nel sonno (apnee ostruttive, centrali o miste), in un momento in cui non si sia ancora nemmeno definita la reale esistenza delle stesse.
  Un più semplice monitoraggio della periodicità respiratoria notturna che consenta di cogliere, con la traccia continua della registrazione ossimetrica, l’eventuale presenza di momenti di desaturazione dell’emoglobina che correlino con gli episodi di apnea, permette di evitare di dover usare inutilmente uno strumento più sofisticato (polisonnigrafo), indispensabile per una valutazione “qualitativa” delle apnee, non prima di averne confermata la presenza!

• A proposito del monitoraggio notturno dei pazienti in ossigenoterapia, poi, per quanto la valutazione dell’emogasanalisi arteriosa rappresenti l’esame più indicato per misurare contemporaneamente sia la quantità di ossigeno (O₂) disciolto presente nel sangue arterioso, sia quella dell’anidride carbonica (CO₂), il cui progressivo accumulo in circolo rappresenta, per certi pazienti, il vero rischio dell’ossigenoterapia mantenuta anche nel corso del riposo notturno, è vero anche che, con senso pratico, tale esame non è praticabile di notte al domicilio del paziente.
  Per questo, la possibilità di monitorare l’ossigenazione del sangue attraverso il ben più pratico metodo indiretto della misurazione della saturazione dell’emoglobina, effettuata con una traccia ossimetrica notturna continua, consente di mantenere il flusso dell’ossigeno somministrato al paziente ad un livello, per lo meno, il più basso possibile, tale in ogni caso da garantire, senza eccedere, una sufficiente ossigenazione del sangue, minimizzando, contemporaneamente, il rischio di un pericoloso aumento della CO₂ favorito dall’esagerata e spesso non necessaria, somministrazione di un’impropria quantità di O₂.Ricordo, infatti, come nel paziente in ossigenoterapia, l’eccessiva quantità di ossigeno somministrato, in special modo, durante la notte, aumenti il rischio d’ipercapnia (eccesso di CO2), spesso in grado di progredire, senza segni premonitori, fino ad una grave condizione di coma (coma ipercapnico), richiedente una ventilazione invasiva del paziente in rianimazione o, nella migliore delle ipotesi, una ventilazione non invasiva (NIV – vedi “C-PAP, Bi-PAP (Bi-Level), ventilazione non invasiva (NIV): dallo pneumologo un aiuto alla respirazione”).

• Il monitoraggio ossimetrico notturno della saturazione ossiemoglobinica, effettuato con una registrazione continua dei valori, può anche, qualche volta, trovare utilità nel caso in cui si voglia meglio definire l’eventuale comparsa di una dispnea notturna, aiutando a discriminare tra l’organicità di molti possibili problemi responsabili del sintomo (vedi “Risvegli di notte con respiro che manca: le possibili cause spiegate dallo pneumologo” e “Sensazione di soffocamento: lo pneumologo aiuta a orientarsi”), l’eventuale presenza di una tachicardia notturna (ad esempio una tachicardia parossistica sopra-ventricolare – TPSV) che possa far pensare ad un disturbo del ritmo cardiaco, da definire poi, in modo più preciso, con una registrazione ECG-Holter delle 24 ore, e una più probabile origine psicogena del sintomo (disturbo d’ansia acuto con o senza attacco di panico).

Si tenga presente, pertanto, anche questo semplice metodo indiretto e non invasivo di misurazione dell’ossigenazione del paziente, ogni qualvolta ci si trovi a dover valutare una difficoltà respiratoria notturna che crei qualche dubbio nell’interpretazione diagnostica.

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Esistono determinate situazioni di malattia nelle quali è possibile trovare associati un problema respiratorio che interessi le vie aeree o, più in generale, la funzione respiratoria, e un fastidioso mal di testa (cefalea) che, qualche volta, può divenire particolarmente intenso. In alcuni casi la cefalea fa parte del corteo di sintomi con i quali il problema respiratorio si presenta. In altri, invece, la cefalea risulta essere una delle conseguenze dello stesso, talora legata ad un effetto collaterale indesiderato di farmaci atti a curarlo.

Vediamo, allora, in quali casi la cefalea può associarsi ad un problema respiratorio.

• Anche una “semplice” sinusite (per non andare subito ai problemi respiratori più complessi – vedi “Sinusite acuta e cronica” e “Sindrome sinuso-bronchiale”), che determini un problema respiratorio da ostruzione nasale persistente, può rendersi responsabile di cefalea anche molto intensa legata ai processi infettivo-infiammatori presenti a livello dei seni paranasali (cefalea in sede frontale e mascellare o riferita al vertice del capo, in caso di sinusite sfenoidale).
  In questo caso la cefalea può accentuarsi con la posizione coricata ed esacerbarsi anche solo con i movimenti di flesso-estensione del capo.
• Lo stesso si può dire in caso di persistente ostruzione delle fosse nasali secondaria a rinite virale (virus) o a rinite allergica da allergeni perenni (acari della polvere – vedi “Acari della polvere e asma: i consigli dello pneumologo”) o da pollini di specie diversa presenti in successione nell’ambiente per periodi prolungati (vedi “Pollinosi” e “Malattie allergiche delle vie aeree”).
  Anche in questo caso la comparsa della cefalea può essere espressione di un contemporaneo interessamento infiammatorio dei seni paranasali.
• Alcuni pazienti con insufficienza respiratoria (vedi “Emogasanalisi arteriosa” – “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia” – “L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”), specie se affetti da sindrome obesità-ipoventilazione, presentano non solamente un deficit di ossigenazione del sangue, ma altresì un incremento dell’anidride carbonica che non riesce ad essere correttamente smaltita dal sangue attraverso i polmoni (ipercapnia).
  Uno dei sintomi con i quali l’ipercapnia si presenta è proprio una fastidiosa cefalea, classicamente presente al risveglio in sede frontale e occipitale (alla nuca), associata ad una sensazione di “testa piena”.
  Molti dei pazienti in sovrappeso o francamente obesi affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) con insufficienza respiratoria possono presentare tale problema (vedi “Asma, BPCO e obesità: il parere dello pneumologo”).
  In questi casi bisogna porre particolare attenzione all’eccessiva somministrazione di ossigeno, specie durante il sonno, in quanto tale condizione può favorire la comparsa di ipercapnia e, di conseguenza, della cefalea.

• In corso di polmonite (vedi “Polmonite e broncopolmonite”) o di malattie infettive a prevalente interessamento polmonare (tubercolosi – micosi polmonari, ecc.), la cefalea può comparire come conseguenza della febbre anche elevata e della batteriemia (presenza di batteri nel sangue) che accompagnano gli eventi infettivi.
  In caso di polmonite virale, la possibile localizzazione del virus a livello dell’encefalo può provocare cefalea anche intensa per interessamento infiammatorio dei vasi meningei (meningi) anche solo di lieve entità, senza che si configuri una più seria condizione di vera e propria meningite diffusa.
  Anche la SARS (Severe Acute Respiratory Sindrome o Sindrome Respiratoria Acuta Grave), rara polmonite atipica in qualche caso anche letale provocata da un coronavirus, può annoverare la cefalea tra i sintomi con i quali si presenta.
• Una fastidiosa cefalea può risvegliare, nel corso della notte, i pazienti con sindrome della apnee del sonno ostruttive (vedi “Sindrome delle apnee del sonno (SAS – OSAS) e russamento”) o essere già presente fin dal mattino al risveglio.
• L’ipossiemia e l’encefalopatia da alta quota (edema cerebrale acuto) in soggetti con “mal di montagna” (edema polmonare non cardiogeno da alta quota – vedi “ARDS – Sindrome da distress respiratorio dell’adulto e del bambino”) possono essere causa di cefalea negli escursionisti o in soggetti non abituati alle quote più elevate.
• Qualche volta la cefalea, anche se non necessariamente intensa, può accompagnare le prime fasi dell’intossicazione da monossido di carbonio (vedi “Intossicazione da monossido di carbonio: i consigli dello pneumologo”).
• La comparsa di metastasi cerebrali in un paziente affetto da tumore polmonare, può essere causa di cefalea anche molto intensa che si accentua in posizione coricata (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi”).
• Un caso particolare è quello della dispnea cardiaca (vedi “Dispnea”), in pazienti con sindrome coronarica (cardiopatia ischemica) trattati con “nitrati” (nitroglicerina), somministrati per via orale o per via trans-dermica (cerotti predosati applicati sulla cute).
  In questi pazienti con difficoltà respiratoria cardiogena (vedi “Faccio fatica a fare le scale e mi manca il fiato: il parere dello pneumologo” – “Quando corro mi manca il fiato: il parere dello pneumologo” – “Dispnea parossistica notturna” – “Risvegli di notte con respiro che manca: le possibili cause spiegate dallo pneumologo” – “Battito cardiaco e respirazione: il parere dello pneumologo” – “Il cambiamento della respirazione nell’anziano: il parere dello pneumologo”), l’uso del “nitrato” provoca spesso cefalea, talora anche intensa, secondaria al suo effetto vasodilatatore (cefalea vascolare).

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Non è raro che lo pneumologo si senta rivolgere dai propri pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica in trattamento con l’ossigeno (vedi “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia” – “L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”) domande relative alla possibilità di soggiornare in montagna durante un periodo di vacanza.

La maggior purezza dell’aria, infatti, che si riscontra alle quote maggiori rispetto alle città e alle pianure inquinate, suggerisce a molti di questi pazienti di prendere in considerazione tale possibilità ed è per questo motivo che spesso lo pneumologo viene consultato per valutare l’opportunità di tale proposta.

Vediamo alcune considerazioni che mi sento di dover fare per dare una generale risposta a queste persone.

• I pazienti con insufficienza respiratoria sono soggetti che presentano una vera e propria incapacità dei loro polmoni a trasferire l’ossigeno dall’aria inspirata al sangue.
  In virtù di ciò nel loro sangue è presente una quantità di ossigeno inferiore rispetto a quella dei soggetti sani.
  I loro organi ricevono, per questo, una minor quantità di ossigeno ed è per questo motivo che essi necessitano di un apporto supplementare di ossigeno fornito da dispositivi diversi, tra i quali bombole di gas compresso, ossigeno liquido a bassissime temperature contenuto in appositi silos (in grado di liberare ossigeno gassoso) e apparati in grado di “produrre” ossigeno (concentratori di ossigeno), rendendolo disponibile, in realtà e non tanto producendolo, dopo averlo concentrato dall’aria che noi tutti respiriamo.

• Se è vero che alle quote maggiori l’aria è più pura, in quanto risulta più pulita e libera dalle molte impurità corpuscolate e dalle sostanze inquinanti presenti anche in misura elevata alle quote più basse (vedi “Blocco della auto Euro 3 ed Euro 4 a Torino per lo smog: il punto dello pneumologo”), è però vero anche che mano a mano che si sale di quota l’ossigeno in essa presente tende a diventare quantitativamente minore!
  Ciò è tanto più evidente alle altissime quote alle quali, per respirare, è necessario far uso della classica mascherina con l’ossigeno.
  Se, quindi, il paziente già presenta una generale incapacità ad approvvigionarsi di ossigeno per l’insufficienza respiratoria da cui è affetto, immaginiamoci che cosa possa succedere se lo si obbliga a respirare una miscela d’aria nella quale l’ossigeno è più rarefatto.
  Sia ben chiaro che la percentuale di ossigeno è invariata rispetto alle quote inferiori (sempre 20% di ossigeno e circa 80% di azoto), ma in termini assoluti più si sale, minore è la quantità assoluta di ossigeno presente nella stessa miscela di gas!
  Un’aria, quindi, si più pulita ma anche meno ricca di ossigeno!

• L’aria più fresca e priva di quegli odori sgradevoli tipicamente presenti in quella inquinata, facilita nel paziente la percezione di respirare un’aria più salutare che mentalmente lo predispone a sentire meno pesante il proprio respiro.
  Ciò è vero ancor più per quei pazienti con deficit funzionale respiratorio e insufficienza respiratoria che, non esenti dalla quota “placebo” mai da disprezzare e della quale beneficiano anche i soggetti sani, vedono migliorare la loro respirazione anche solo al semplice inalare aria più fresca e più pura (vedi “Respirare aria di montagna: il parere dello pneumologo”).

• Per quanto la quantità di ossigeno fornita dai vari dispositivi per ossigenoterapia di cui sopra, tenda a sopperire anche alla minor quantità di ossigeno presente nell’aria inalata in montagna, si deve tener conto del fatto che, a meno che il paziente non resti stabilmente seduto accanto alla sua fonte di ossigeno medicale, nel momento in cui si sposti a piedi anche solo per una passeggiata all’esterno, egli si troverà a dover fare i conti con un’aria per definizione più povera di ossigeno!

• Non si scordi mai, inoltre, il fatto che le più basse temperature dell’aria montana potrebbero favorire momenti di riacutizzazione infettivo-infiammatoria di quella BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) che frequentemente compare tra le cause di insufficienza respiratoria, con il rischio di veder peggiorare le già precarie condizioni respiratorie di questi pazienti.

• Ogni valutazione, sia di ordine qualitativo sia di ordine quantitativo, relativa ad altitudine consigliata, grado e tipologia dell’insufficienza respiratoria, quantità e modalità di assunzione dell’ossigeno, ecc., va fatta dallo specialista pneumologo, che saprà indicare, caso per caso ma soprattutto a “quello” specifico paziente, opportunità e modalità di un suo, per quanto temporaneo, trasferimento in montagna con ossigeno al seguito.

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