Polmonite e Cortisone
Uno studio relativo alla valutazione a posteriori di pazienti affetti da polmonite batterica contratta in ambito extra-ospedaliero (CAP o Community Acquired Pneumonia) (vedi “Polmonite e broncopolmonite”), indipendentemente da taluni maggiori rischi specifici che corrono alcuni pazienti (vedi “Malattia celiaca e maggior rischio di polmonite comunitaria (CAP): il punto dello pneumologo”), ha consentito di trarre conclusioni interessanti riferite alla mortalità e alle possibili complicazioni polmonitiche in pazienti trattati con cortisonici per via sistemica (orale o iniettiva intramuscolare o endovenosa) associati alla terapia antibiotica.
Le conclusioni dello studio, come vedremo, si sono dimostrate particolarmente interessanti specie se riferite al grande sospetto con il quale il cortisone viene spesso guardato dal grande pubblico, frequentemente demonizzato per i rischi da terapia da molti considerati maggiori rispetto ai vantaggi della stessa.
Da un punto di vista epidemiologico (sede del contagio) le polmoniti, indipendentemente dall’agente infettivo che le provoca (vedi “Batteri e virus responsabili delle polmoniti: il parere dello pneumologo”) e dal periodo dell’anno in cui si manifestano (vedi “Polmonite in estate: la malattia che allarma” e “Polmonite che non guarisce e polmonite che si ripete: i consigli dello pneumologo”), possono essere ricomprese in quattro gruppi:
- CAP (Community Acquired Pneumonia) o polmonite acquisita in comunità (extra-ospedaliera).
- HAP (Hospital Acquired Pneumonia) o polmonite contratta in ambiente ospedaliero (insorta dopo almeno due giorni di ricovero in ospedale oppure entro 48 ore dalla dimissione del paziente).
- VAP (Ventilator Associated Pneumonia) o polmonite associata a ventilazione assistita (paziente intubato in rianimazione e sottoposto a ventilazione meccanica), con esordio dei sintomi compreso fra uno e due giorni dall’inizio del trattamento invasivo.
- HCAP (Health Care Associated Pneumonia) o polmonite associata a cure mediche. Questa tipologia epidemiologica di polmonite si riferisce ai pazienti di tre diverse situazioni:
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- pazienti trattati al domicilio con terapia endovenosa o che sono assistiti da personale infermieristico qualificato presso il domicilio o in strutture di ricovero per lungodegenti
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- pazienti che frequentano una qualunque struttura ospedaliera o che sono stati sottoposti a chemioterapia endovenosa nei trenta giorni precedenti lo sviluppo della polmonite
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- pazienti ricoverati in ospedale per più di due giorni nei tre mesi precedenti la comparsa della polmonite.
Le polmoniti microbiche devono essere considerate, anche ai giorni nostri, quadri patologici sempre degni di attenzione, potenzialmente critici soprattutto per le molte insidie che nascondono, tra le quali una mortalità non trascurabile specie nella popolazione anziana.
Proprio per questo è preferibile, in periodo stagionale, vaccinare i pazienti anziani (ma non solo) contro il rischio di infezioni respiratorie (vedi “Vaccinazione antinfluenzale e malattie polmonari: i consigli dello pneumologo” – “Le vaccinazioni utili in pneumologia: il parere dello pneumologo”), anche e specialmente quelle sostenute dal virus influenzale (vedi “Influenza e polmonite: il parere dello pneumologo”).
Esistono, poi, polmoniti non legate ad agenti infettivi, ma provocate invece da anomale risposte del sistema immunitario anche a vari antigeni e allergeni (vedi “COP, BOOP, bronchiolite obliterante e polmonite organizzata” e “Polmonite da ipersensibilità (Alveolite Allergica Estrinseca): il punto dello pneumologo”), che esulano da quelle prese in considerazione nello studio presentato.
Le conclusioni alle quali giunge la ricerca di cui sopra si riferiscono alle sole CAP, cioè solamente alle polmoniti contratte in ambiente extra-ospedaliero (community), senza specifico riferimento al germe responsabile dell’infezione che, in qualche caso, rappresenta un agente infettivo più raro (vedi “Legionellosi e polmonite da Legionella”).
Per tutte valgono i consigli relativi alle misure da mettere in atto per limitare il rischio di contrarre infezioni polmonari, specialmente durante i mesi freddi (vedi “Bronchiti, polmoniti e altre infezioni respiratorie invernali: i consigli dello pneumologo”), senza dimenticare l’esistenza di particolari condizioni patologiche individuali che, per quanto poco comuni, possono favorirle (vedi “Bronchiectasie e bronchite cronica bronchiectasica” e “Catarro, tosse, bronchite, otite e polmonite: discinesia ciliare e sindrome di Kartagener”).
Si riassumono di seguito i diversi punti rilevanti ai quali giunge la ricerca, tenuto conto che ancora oggi, salvo rare eccezioni, i cortisonici (CS) non compaiono stabilmente accanto al trattamento antibiotico di nessuno dei vari protocolli di trattamento relativi a tutti e quattro i diversi tipi di polmonite di cui ho detto sopra (CAP, HAP, VAP e HCAP).
- Indipendentemente dallo steroide (cortisonico) impiegato, sempre comunque somministrato per via “sistemica” (vedi sopra) (idrocortisone, betametasone, desametasone, prednisone, prednisolone, metilprednisolone, triamcinolone e deflazacort), i cortisonici associati alla terapia antibiotica hanno consentito di ridurre significativamente la mortalità nei pazienti adulti con polmonite severa.
- In caso di polmonite meno grave (non-severa), invece, l’aggiunta dei cortisonici non ha modificato la mortalità totale.
- In tutti i casi di polmonite severa e non-severa, l’aggiunta del cortisone alla terapia antibiotica ha comunque migliorato sensibilmente vari importanti indicatori di successo terapeutico, determinando tra l’altro:
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- riduzione del tempo necessario a risolvere i sintomi (periodo di tempo compreso tra l’inizio dell’infezione e la guarigione clinica)
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- ridotta durata del ricovero ospedaliero o della permanenza del paziente in Terapia Intensiva
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- minor numero di casi connotati dalla comparsa di insufficienza respiratoria (vedi “Emogasanalisi arteriosa” – “Ossimetria (saturimetria)” – “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia”) e minor numero di casi caratterizzati dalla comparsa di uno stato di shock ,non presente all’atto del ricovero
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- riduzione del numero e della severità degli eventi complicanti durante il ricovero
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- riduzione del numero dei casi di “fallimento clinico precoce”, inteso come l’insieme degli eventi avversi compresi tra il quinto e l’ottavo giorno dall’inizio della cura, relativi all’eventuale mortalità del paziente sopraggiunta per qualsiasi causa, alla progressione radiologica della polmonite e alle complicazioni cliniche di varia natura.
- Nei pazienti in età pediatrica con CAP batteriche non-severe, poi, l’uso del cortisone associato agli antibiotici ha permesso di ridurre i casi di “fallimento clinico precoce” (vedi sopra), accelerando i tempi necessari ed ottenere la guarigione clinica.
Purtroppo tali farmaci non hanno consentito di ridurre consensualmente anche il tasso di mortalità.
- Il livello di sicurezza d’uso dei cortisonici associati alla terapia antibiotica si è dimostrato in ogni caso buono, soprattutto alla luce del fatto che, pur essendosi manifestati eventi avversi prevalentemente di tipo iperglicemico (aumento della glicemia durante il trattamento), tale complicazione è stata ampiamente compensata dai vantaggi generali ottenuti.
I dubbi relativi ai possibili svantaggi rappresentati dall’uso del cortisone in corso di polmonite, tra i quali una possibile maggior facilità di diffusione dell’infezione e la riduzione della capacità immunitaria (immunosoppressione) la dove invece servono efficaci difese anticorpali, sembrano da questa ricerca ampiamente fugati.
Ciò autorizza a pensare che il suo impiego risenta molto più favorevolmente delle proprietà antinfiammatorie dello stesso, piuttosto che non delle potenziali negatività legate ai possibili effetti collaterali indesiderati, dimostrando, all’atto pratico, più vantaggi che svantaggi.
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