Antibiotici macrolidi e asma: utile l’azitromicina?
Diversi studi scientifici hanno preso in considerazione la possibilità di impiegare un antibiotico appartenenti alla classe dei macrolidi, l’azitromicina. L’uso di questo antibiotico per cercare di migliorare la condizione clinica di pazienti affetti da asma bronchiale persistente (vedi “Asma bronchiale” e “Asma bronchiale: malattia da conoscere”), non controllata dalla terapia con cortisonici locali, somministrati per via inalatoria (ICS), associati a farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA) (vedi “I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo” – “Asma e malattie respiratorie ostruttive: corretto uso delle bombolette e dei “device” a polvere secca nella cura” – “Pneumologia e aderenza alle cure nelle malattie respiratorie: i consigli dello pneumologo”).
In questi differenti studi l’antibiotico di riferimento è stato l’azitromicina, macrolide somministrato in ragione di una compressa orale da 500 mg per tre volte alla settimana, per un periodo di 24 o 48 mesi.
Il razionale di questo tentativo poggia sul fatto di riconoscere all’azitromicina non solamente una capacità antibiotica, ma altresì proprietà antinfiammatorie.
E’ noto come l’asma bronchiale sia prima di tutto una patologia caratterizzata da una stretta correlazione tra infiammazione dei bronchi e manifestazioni cliniche della malattia (sintomi asmatici).
In altre parole, senza un adeguato controllo dell’infiammazione bronchiale è difficile poter pensare di ottenere un efficace controllo clinico della malattia asmatica.
Esistono situazioni in cui la presenza di eosinofili nel sangue (specie per valori > 2% sul sangue periferico) e nei tessuti bronchiali, confermabile anche con un loro riscontro nell’espettorato emesso dal paziente, accentua la possibilità di scompensare l’asma (vedi “Asma grave eosinofilo: lo pneumologo e il mepolizumab anti-IL-5”).
Gli eosinofili, particolari globuli bianchi dotati di capacità infiammatoria, risultano estremamente sensibili all’azione del cortisone somministrato sia per via generale (orale o endovenoso), sia per via inalatoria.
La presenza di queste cellule configura un particolare fenotipo (tipologia clinica) dell’asma bronchiale, noto come “fenotipo eosinofilico” dell’asma, che giustifica ampiamente il ricorso alla terapia cortisonica, specie in quei casi in cui l’asma risulti di difficile controllo (vedi “Asma, cortisone e altre malattie respiratorie: il parere dello pneumologo” – “Asma, cortisone, bambini e rischio crescita: i consigli dello pneumologo” – “Farmaci ed effetti collaterali nelle malattie respiratorie: il parere dello pneumologo”).
Tale fenotipo “eosinofilico” risulta essere di minor riscontro nel sesso femminile rispetto a quello maschile, spiegando in tal modo la maggior difficoltà di controllo clinico della malattia che si riscontra nella popolazione femminile, anche quando sottoposta a trattamento cortisonico e la relativa scarsa utilità del suo impiego, nota ormai da tempo, nelle condizioni di asma lieve con basso numero di eosinofili (asma scarsamente eosinofilo).
In una ricerca pubblicata anche sull’autorevole rivista scientifica “Lancet”, vero punto di riferimento medico internazionale in tema di autorevolezza scientifica, l’azitromicina sembra aver dimostrato, in virtù delle sue proprietà antinfiammatorie indipendenti dai due diversi fenotipi “eosinofilico” o “non-eosinofilico” dell’asma, un’interessante capacità di ridurre, in pazienti adulti con asma persistente scompensato, il numero degli episodi di riacutizzazione asmatica (accessi asmatici acuti di grado moderato e grave), ottenendo un miglior controllo dei sintomi del paziente (vedi “Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”) e dimostrando, al contempo, efficacia anche nel migliore la sua complessiva qualità di vita.
Sono stati esclusi da questo studio i pazienti in età pediatrica e tutti coloro che presentavano problemi dell’udito e dell’equilibrio o, per i motivi che spiegherò di seguito, alterazioni elettrocardiografiche del tipo “QT lungo”.
Purtroppo ritengo doveroso, per rispetto della realtà scientifica, riportare anche alcune considerazioni che, almeno per il momento, non consentirebbero di accogliere tale notizia come un vero punto di svolta nel controllo della malattia asmatica generalizzabile a tutti i pazienti con asma persistente non completamente controllata, sia a fenotipo “eosinofilico” che a fenotipo “non-eosinofilico”. Tra queste:
- Esistono studi precedenti, pubblicati in letteratura medica, che non solo non giungerebbero a tali conclusioni, ma che anzi, specialmente per ciò che si riferisce alla miglior qualità di vita dei pazienti, non avrebbero riscontrato differenze significative tra pazienti sottoposti a trattamento con azitromicina e pazienti non-trattati con tale antibiotico macrolide.
- Per quanto per lungo tempo i macrolidi siano stati considerati scevri da effetti collaterali rilevanti sull’apparato cardiovascolare, negli ultimi anni si sono invece dovuti documentare una serie di pericoli, alcuni dei quali non proprio di poco conto.
Tra questi, oltre al rischio di danno sull’apparato uditivo (sia per azitromicina che per eritromicina), di poco inferiore rispetto agli antibiotici aminoglucosidici (ototossicità con riduzione dell’udito, per quanto più frequente con la somministrazione di tali farmaci per via endovenosa e ai dosaggi più elevati), anche un aumentato rischio di danno, qualche volta non reversibile, sull’apparato cocleo-vestibolare dell’equilibrio (comparsa di acufeni e vertigini).
Ma gli effetti avversi più preoccupanti di natura cardiologica legati all’uso dell’azitromicina, si sono dimostrati nella possibilità di indurre, per quanto in un ristretto numero di pazienti, alterazioni elettrocardiografiche particolari quali la “torsione di punta”, condizione favorente la successiva evoluzione in aritmie ventricolari anche fatali, prima fra tutte la fibrillazione ventricolare (arresto cardiaco e morte improvvisa).
Tale evenienza è di più frequente riscontro in pazienti che presentino le seguenti condizioni:
- Prolungamento dell’intervallo QT (QTc) all’elettrocardiogramma superiore a 440 msec nel maschio
- Prolungamento dell’intervallo QT (QTc) all’elettrocardiogramma superiore a 460 msec nella femmina (se il QT è > 500 msec il rischio di torsione di punta risulta essere particolarmente elevato)
- Sesso femminile (le donne sono interessate dagli eventi di torsione di punta indotta da farmaci in 2 casi su 3)
- Sindrome congenita del QT lungo
- Spiccata bradicardia (frequenza cardiaca < 50 battiti/ min.)
- Patologie cardiache quali le aritmie cardiache sintomatiche, lo scompenso cardiaco e la cardiomiopatia ipertrofica
- Diabete mellito, ipotiroidismo, alterazione degli elettroliti del plasma (ipopotassiemia, ipocalcemia e ipomagnesiemia), alterazioni funzionali epatiche e renali
- Trattamento con antibiotici macrolidi (specie azitromicina e claritromicina) e fluorochinolonici.
- Comparsa di diarrea nei pazienti trattati con azitromicina che, in qualche caso, ha sconsigliato la prosecuzione del trattamento con questo antibiotico.
Direi che, a questo punto, la questione della possibilità di trattare con azitromicina in modo generalizzato i pazienti asmatici con asma moderato e severo persistente, non controllato dalla terapia con broncodilatatori e cortisonici somministrati per via inalatoria, rimane ancora controversa.
Serviranno, probabilmente, nuovi studi, con i quali meglio definire a quali sottopopolazioni di pazienti asmatici potrebbe applicarsi, senza rischi e con i maggiori vantaggi, tale nuova proposta terapeutica.
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