Dott. Enrico Ballor – Pneumologo Torino

BPCO Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

Dott. Enrico Ballor

Vediamo subito insieme:

  • Che cos’è la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
  • Cosa causa la BPCO
  • Come si presenta la BPCO
  • Come gestire al meglio la BPCO

nel video di Medicina del Respiro:

Definizione di BPCO e rapporto con all’asma

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia cronica dell’apparato respiratorio caratterizzata da una ostruzione non completamente reversibile del flusso d’aria presente all’interno dei bronchi e dei polmoni, secondaria a bronchite cronica (presenza di tosse e catarro per almeno tre mesi all’anno, per due anni consecutivi) o ad enfisema polmonare (anomalo allargamento degli spazi aerei oltre i bronchioli terminali con distruzione progressiva delle pareti degli alveoli polmonari – vedi anche: “Enfisema polmonare”).

Bronchiectasie e cancro al polmone BPCO

Questa riduzione del flusso è di solito progressiva e risulta frequentemente associata ad una abnorme risposta infiammatoria all’inalazione del fumo di tabacco e di particelle e gas nocivi presenti nell’aria che respiriamo, presentando spesso anche una iperreattività bronchiale aspecifica (vedi anche: “Iperreattività bronchiale aspecifica”).

La tosse ed il catarro cronici spesso precedono di molti anni lo sviluppo della BPCO e questi sintomi identificano gli individui a rischio di successivo sviluppo della malattia. In molti casi, invece, i pazienti giungono ad una condizione di importante compromissione ostruttiva delle vie aeree senza mai avere accusato nel loro passato i sintomi suddetti.

Per quanto asma e BPCO siano due patologie dell’apparato respiratorio con caratteristiche specifiche che le differenziano, ci può tuttavia essere parziale sovrapposizione tra di loro (vedi tabella)

LE DIFFERENZE TRA ASMA E BPCO

PARAMETRO

ASMA

BPCO

Età

Insorgenza in giovane età Paziente con età superiore a 40 anni

Fumo

Nessuna relazione diretta Fumatori o ex-fumatori

Dispnea

Crisi durante l’esposizione ad allergeni, irritanti inalati o esercizio fisico Dispnea tipicamente da sforzo

Tosse

Tipicamente durante la notte Tosse catarrale soprattutto al mattino

Infiammazione delle vie aeree

Gioca un ruolo determinante Gioca un ruolo secondario

Decorso

Tipicamente stabile, a volte migliora con l’età Progressivo peggioramento con riacutizzazioni periodiche

Rapporti reciproci tra malattie respiratorie croniche

Rapporti reciproci tra malattie respiratorie croniche

Epidemiologia della BPCO

Esiste, per la BPCO, un costante e progressivo aumento mondiale della morbilità (numero dei casi di malattia registrati in un certo periodo).

Essa è causa di circa il 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio e presenta una mortalità in continuo aumento.

Presentazione clinica della BPCO

La BPCO si presenta in due varietà cliniche:

Varietà tipo “Blue bloated” caratterizzata da:

  • frequenti tosse ed espettorazione mucosa o muco-purulenta
  • carenza talora grave dell’ossigeno nel sangue (ipossiemia)
  • aumento della produzione di emoglobina con sangue “spesso” (policitemia)
  • colorito bluastro delle labbra (cianosi)
  • riduzione dello stimolo alla ventilazione (ipoventilazione cronica)
  • paziente spesso soporoso per tendenza all’accumulo di anidride carbonica (ipercapnia) nel sangue specie durante il sonno
  • tendenza alla ritenzione di liquido nei tessuti ed agli arti inferiori (edemi)
  • precoce sviluppo di ipertensione polmonare con scompenso cardiaco destro (cuore polmonare cronico)
  • presenza alla visita di reperto auscultatorio con ronchi e rantoli polmonari
  • possibile evoluzione fino all’enfisema polmonare di tipo centro-lobulare o centro-acinoso

Varietà tipo “Pink puffer” caratterizzata da:

  • frequente e precoce disagio a respirare (dispnea), con respiro a labbra socchiuse
  • scarsa tosse ed espettorazione
  • ipossiemia specie da sforzo con rara ipercapnia
  • stimolo alla ventilazione conservato
  • assenza di cianosi
  • tendenza alla magrezza con riduzione delle masse muscolari
  • tardivo sviluppo di ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico
  • possibile evoluzione fino all’enfisema polmonare di tipo pan-lobulare o pan-acinoso, con presenza alla visita di riduzione del reperto auscultatorio (enfisema) e conformazione del torace cosiddetto “a botte”

Le alterazioni presenti nei bronchi e nei polmoni delle due forme cliniche di BPCO viste sopra vanno dall’infiammazione cronica dei bronchi con rimodellamento delle pareti bronchiali ed aumento della resistenza al flusso dell’aria che risulta sempre più difficoltoso a causa dell’ostruzione delle vie aeree, alla progressiva distruzione degli alveoli polmonari con riduzione della elasticità del polmone profondo ed aggravamento progressivo dell’enfisema polmonare.

Fattori di rischio per lo sviluppo di BPCO

Per quanto la BPCO possa riscontrarsi anche in pazienti privi di particolari fattori di rischio, i più importanti sono rappresentati da:

  • deficit genetici della produzione di sostanze in grado di minimizzare i danni ossidativi del polmone limitandone anche la capacità riparativa
  • presenza di iperreattività bronchiale aspecifica
  • fumo di tabacco
  • esposizione ad inalazione di sostanze inquinanti professionali
  • inquinamento ambientale e domestico
  • infezioni
  • stato sociale

Gravità della BPCO

La classificazione della BPCO è rappresentativa dell’indice di gravità della malattia.

I criteri attraverso i quali è possibile graduare la serietà di presentazione clinica della BPCO fanno riferimento a valori funzionali misurati nel corso della spirometria ed in particolar modo al FEV1 ed all’indice di Tiffeneau che rappresentano una misura diretta del grado di ostruzione delle vie aeree, alla presenza, intensità e durata nel corso della giornata e della settimana dei sintomi tosse ed espettorazione, della presenza o meno di insufficienza respiratoria e scompenso cardiaco.

La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo nella diagnosi e nella successiva valutazione della BPCO.

L’ipertensione polmonare è la peggiore complicazione cardiovascolare della BPCO ed il suo sviluppo è da considerarsi come un segnale d’allarme importante nella storia naturale della malattia, non solamente in quanto è associato a ipertrofia del ventricolo destro del cuore (cuore polmonare cronico), ma altresì perché ne condiziona gravemente la prognosi.

Altro aspetto importante per il paziente affetto da BPCO, che correla con la mortalità, è la malnutrizione spesso presente nella varietà “Pink puffer”, con insufficiente trofismo muscolare (ipotrofia) che aggrava la malattia.

Tale ipotrofia muscolare consegue allo squilibrio nutrizionale ed energetico secondario all’alterato lavoro respiratorio del paziente, alla riduzione dell’appetito e dell’alimentazione conseguenti alla dispnea, ad una vera e propria atrofia da “non uso” (la difficoltà respiratoria limita l’attività fisica del paziente con perdita ulteriore delle masse muscolari), oltre ad un negativo effetto sui muscoli da parte dei cortisonici impiegati in terapia.

Terapia della BPCO e delle riacutizzazioni della malattia

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati è in grado di modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria nella BPCO caratteristico della malattia.

La cessazione del fumo di tabacco è certamente il metodo che, impiegato singolarmente, risulta più efficace e con il miglior rapporto costo/benefici nel prevenirne la comparsa e nell’arrestarne o ritardarne l’aggravamento.

Per questa ragione risulta estremamente importante orientare la principale strategia di prevenzione e cura della BPCO su di una comunicazione con il paziente il quanto più convincente e motivante, sottolineando

  • sia l’assoluta necessità della sospensione completa dall’abitudine al fumo di sigaretta
  • così come la serietà dei rischi conseguenti ad una sua eventuale persistenza.

Risulta spesso premiante rimanere accanto al paziente mentre lo si consiglia e lo si orienta su di una qualsiasi tecnica atta a smettere l’abitudine,

  • dai cerotti e dalle gomme da masticare contenenti nicotina
  • alle compresse sub-linguali
  • alle benzodiazepine per sedare l’ansia da astinenza
  • per arrivare fino agli interventi psicoterapici con o senza ipnosi clinica, spesso risolutori.

La terapia farmacologica, da graduare e modulare in funzione dello stadio e della gravità della malattia, spazia dall’impiego dei broncodilatatori inalatori a breve o lunga durata d’azione somministrati con dispositivi pre-dosati o con aerosolizzatori, ai cortisonici ed ai mucoregolatori e fluidificanti per uso inalatorio o somministrati per via generale, fino ad arrivare alla terapia con ossigeno somministrato per molte ore nella giornata ed alle terapie delle complicanze delle riacutizzazioni infettive e non, da affrontare, spesso in regime di ricovero ospedaliero, con terapia antibiotica mirata e con presidi atti a consentire una più efficace ventilazione del paziente in fase critica.

Più il paziente è in grado di attenersi alle prescrizioni dello specialista, minori saranno gli episodi di riacutizzazione della BPCO nel corso dell’anno e, di conseguenza, migliore sarà la prognosi della malattia.

L’accettabilità della terapia consegue necessariamente alla sensazione del paziente di sentirsi come il vero destinatario finale dei vantaggi della stessa invece di percepirsi nel ruolo di semplice e disinformato consumatore finale di medicine imposte dallo specialista.

Questo farà si che il paziente si renda disponibile ad accettare la terapia non vedendola come “nemica” e riduca i rischi delle riacutizzazioni, intese come quei persistenti peggioramenti delle condizioni cliniche del paziente affetto da BPCO rispetto alla situazione di abituale stabilità e comunque oltre le normali variazioni quotidiane, che comporta la necessità di cambiare la terapia abituale in corso.

Le riacutizzazioni, favorite da una non completa aderenza alle cure proposte, si presentano nel 70% dei casi per motivi infettivi microbici, batterici o virali, delle vie aeree, ma talora (30% dei casi) anche in assenza di essi (inalazione di inquinanti irritanti, smog, ecc.) e presentano un incremento della tosse e della produzione delle secrezioni mucose o muco-purulente delle vie aeree, con aumento dell’espettorazione, della dispnea (disagio respiratorio), e spesso con febbre e sibilo in corso di espirazione.

In corso di riacutizzazione di BPCO possono essere compromesse anche le funzioni di base metaboliche e di altri organi (diabete, insufficienza renale, ecc.) e si possono manifestare importanti quadri di aritmia e insufficienza cardiaca e respiratoria che possono anche mettere a rischio la vita del paziente.

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