Dott. Enrico Ballor – Pneumologo Torino

Noduli Polmonari

Dott. Enrico Ballor

Che cosa s’intende per “nodulo polmonare”?

S’intende per “nodulo polmonare” (o nodo polmonare) il riscontro, alla radiografia del torace, di un’area circoscritta di aumentata densità polmonare, solitamente a margini relativamente ben definiti e circondata almeno in parte da tessuto polmonare indenne, di forma grossolanamente tondeggiante o sferica, localizzata ad un solo polmone o presente, con le stesse caratteristiche radiologiche, più raramente in entrambi, avente diametro generalmente inferiore ai 3 centimetri (un nodo di diametro superiore configura una lesione polmonare indicata con il termine di “massa polmonare”).

Noduli Polmonari

Qual è la causa dei noduli polmonari?

I noduli polmonari possono avere natura molto diversa tra loro, essendo riferibili a:

LESIONI E ANOMALIE ANATOMICHE E CONGENITE

  • Fistola arterovenosa
  • Cisti broncogena
  • Sequestro polmonare
  • Linfonodo intrapolmonare

TUMORI MALIGNI

  • Carcinoma broncogeno
  • Carcinoma bronchiolo-alveolare
  • Linfoma
  • Metastasi di tumore solido a sede extra-polmonare
  • Sarcoma (condrosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma)

TUMORI BENIGNI A SEDE POLMONARE

  • Amartoma
  • Carcinoide broncogeno (possibile evoluzione maligna)
  • Endometriosi
  • Angioma
  • Condroma
  • Fibroma
  • Lipoma

MANIFESTAZIONI POLMONARI DA CAUSE INFETTIVE

  • Cisti da echinococco
  • Polmonite rotonda
  • Tubercoloma
  • Micetoma aspergillare (aspergilloma)
  • Coccidioidomicosi
  • Istoplasmosi
  • Criptococcosi
  • Embolo settico

MANIFESTAZIONI POLMONARI INFIAMMATORIE NON INFETTIVE

  • Sindrome di Churg-Strauss
  • BOOP (polmonite organizzativa)
  • Nodo reumatoide in corso di R.A.
  • Sarcoidosi
  • Granulomatosi di Wegener

LESIONI VASCOLARI

  • Ematoma polmonare
  • Infarto polmonare
  • Aneurisma arterioso bronchiale o polmonare
  • Varice venosa polmonare

VARIE

  • Granuloma da corpo estraneo ritenuto
  • Nodulo silicotico
  • Amiloidosi polmonare
  • Atelettasia rotonda
  • Condensazione mucosa in corso di:
    • Asma
    • Aspergillosi broncopolmonare allergica
    • Bronchiectasie
    • Fibrosi cistica

Quali sono i sintomi dei noduli polmonari?

Il riscontro di un nodo polmonare è il più delle volte casuale e spesso la sua scoperta avviene, in pazienti assolutamente asintomatici, in occasione di un esame radiografico del torace praticato per motivi indipendenti dalla sua presenza (esami richiesti in previsione di un intervento chirurgico, assunzione al lavoro, trauma del torace, ecc.).

I noduli polmonari, pertanto, hanno come principale caratteristica quella di non presentare sintomi, tranne nei rari casi in cui la lesione che li determina crei situazioni o sintomi secondari legati alle conseguenze ostruttive od infettive della loro presenza.

Tra questi:

  • infezioni respiratorie anche ripetute nel territorio a valle del distretto bronchiale ostruito dal nodulo
  • tosse
  • espettorazione mucosa o mucopurulenta
  • raramente emottisi (emissione di sangue con l’espettorato)

In alcuni casi, invece, il nodulo polmonare rappresenta una manifestazione radiologica in corso di malattia generale infettiva, infiammatoria o tumorale ed in questo caso coesistono ulteriori criteri clinici e di laboratorio aggiuntivi in grado di supportare la diagnosi di natura della lesione radiografica.

Come si giunge alla diagnosi di un nodulo polmonare?

L’aspetto diagnostico del nodulo polmonare è sicuramente un problema clinico complesso, tanto più in relazione all’allarme che si crea nei pazienti nel momento in cui un nodo viene individuato e alla notevole differenza di prognosi tra lesioni assolutamente benigne, da un lato, e maligne dall’altro.

Tenuto conto della frequente benignità delle lesioni individuate e del fatto che, con l’avvento della TAC del torace, si colgono oggi in molti casi lesioni di piccole dimensioni che una volta sfuggivano alla capacità di individuazione ma che rappresentano, in realtà, noduli di fibrosi inattiva privi di pericolo, ciò che si richiede allo specialista pneumologo è un’esperienza che consenta di sapersi correttamente muovere tra

  • il rischio di una sottostima del problema (il rischio è quello di perdere l’occasione di asportare in tempo utile una lesione polmonare potenzialmente evolutiva e pericolosa)
  • e quello della sovrastima della situazione che esporrebbe comunque il paziente a tutta una serie di rischi diagnostici legati alle pratiche bioptiche e chirurgiche volte ad individuare la natura di un nodulo che, in molti casi, si dimostra poi benigno.

Esistono criteri generali ai quali ci si può ispirare che, in senso assoluto, non confermano ne escludono da soli nulla, ma che consentono di farsi un’idea generale del “nemico” che giustifichi il ricorso a strumenti diagnostici invasivi sulla base del rischio di maggiore o minore probabilità di essere in presenza di una lesione pericolosa.

Tenuto conto che, dopo una prima fase di diagnostica indiretta talora già conclusiva (TAC del torace con e senza mezzo di contrasto per valutare la maggiore o minore tendenza della lesione ad assumere il mezzo di contrasto (enhancement), PET, scintigrafia polmonare, esami infettivologici e di diagnostica di laboratorio, esami microbiologici e citologici su espettorato, ecc.) la sola diagnosi di certezza assoluta si acquisisce con il prelievo diretto della lesione o di una sua parte (fibrobroncoscopia con biopsia della lesione quando direttamente visibile, eventuale biopsia trans-bronchiale, osservazione diretta toracotomica per asportazione ed esame istologico sul pezzo operatorio, ecc.), alcuni dati rilevabili dalla TAC consentono comunque di orientarsi in via preliminare per cercare di meglio definire la natura del nodulo:

Margini della lesione (TAC)

Si può tentare un primo orientamento con il seguente criterio:

MARGINI REGOLARI

PERIFERIA RADIATA IRREGOLARE CON POSSIBILE STRIA DI CONNESSIONE PLEURICA

Amartoma Carcinoma broncogeno
Granuloma Carcinoma bronchiolo-alveolare
Carcinoide (benigno, con rischio di evoluzione maligna) Granuloma
Metastasi di tumore solido a primitiva sede extra-polmonare

Presenza di un Alone

Presenza di un “alone” (halo sign) meno denso che circonda il nodulo:

PRESENZA DI ALONE (halo sign)

Adenocarcinoma polmonare
Carcinoma bronchiolo-alveolare
Metastasi di tumore solido a primitiva sede extra-polmonare
Aspergillosi invasiva
Micetoma (aspergillo, nocardia, ecc.)
Polmonite da Pneumocystis jiroveci
Infarto polmonare
Granulomatosi di Wegener
Sarcoma di Kaposi
TBC
Legionellosi

Nodulo che presenti lesioni cistiche

Nodulo che presenti lesioni cistiche (parete uniforme e sottile < 3 mm. di spessore) ed escavate (parete più spessa e irregolare):

LESIONI ESCAVATE E CISTICHE

Carcinoma broncogeno (il 10% è escavato, con l’ 80% dei carcinomi squamosi)
Sarcoma
Micetoma
Aspergillosi invasiva
Infezioni granulomatose
Pneumatocele
Cisti da echinococco
Amiloidosi

Sono benigne il 95% delle lesioni con spessore della parete dell’escavazione < 5 mm., sono benigne il 75% delle lesioni con parete di spessore compreso tra 5 e 15 mm. e sono maligne l’85% delle lesioni con spessore della parete > 15 mm.

Broncogramma Aereo

Presenza di broncogramma aereo (mantenimento della struttura bronchiale indenne all’interno della lesione):

LESIONI NODULARI CHE PRESENTANO BRONCOGRAMMA AEREO

Adenocarcinoma polmonare
Carcinoma bronchiolo-alveolare
Micetoma
Linfoma
Malattie linfoproliferative
Silicosi (masse confluenti)
Sarcoidosi (masse confluenti)
Polmonite
Infarto polmonare
Atelettasia rotonda

Noduli Satelliti

Presenza di noduli satelliti, cioè di piccoli noduli adiacenti al nodo principale (depongono generalmente per lesione benigna):

LESIONI NODULRI CHE PRESENTANO NODULI SATELLITE

TBC
Micobatteriosi non tubercolari
Infezioni fungine
Sarcoidosi
Silicosi
Adenocarcinoma polmonare
Carcinoma bronchiolo-alveolare

Presenza di calcificazioni

Presenza di calcificazioni:

TIPO DI LESIONE

CARATTERISTICHE DELLE CALCIFICAZIONI

Amiloidosi densa
Carcinoide puntiforme, eccentrica
Carcinoma puntiforme, eccentrica
Masse confluenti multifocale
Granuloma centrale, eccentrica, puntiforme
Amartoma e amarto-condroma a “pop-corn”, centrale
Istoplasmoma centrale
Metastasi puntiformi, diffuse
Talcosi dovuta a deposito di talco e non di calcio
Tubercoloma diffuse
Adenocarcinoma eccentrica

Dimensioni del nodulo

Dimensioni del nodulo in rapporto alla probabilità di malignità della lesione

DIMENSIONI DEL NODULO
(diametro in cm.)

PROBABILITA’ % DI MALIGNITA’ DELLA LESIONE

< 8 mm.

(vedi sotto la tabella delle raccomandazioni sec. Fleischner Society/ACCP)

≤ 1 cm.

35 %

1 – 2 cm.

50 %

2 – 3 cm.

80 %

≥ 3 cm.

97 %

Tabella delle raccomandazioni sec. Fleischner Society/ACCP) per noduli di diametro ≤ 8 mm.

DIMENSIONI DEL NODULO

PAZIENTE AD ALTO RISCHIO

(fumo, familiarità, esposizioni professionali, ecc.)

PAZIENTE A BASSO RISCHIO

(no fumo, familiarità, esposizioni professionali, ecc.)

≤ 4 mm.

Follow up TAC a 12 mesi.

Se TAC invariata a 12 mesi à stop

No follow up.

Se però presente aspetto a “vetro smerigliato”, follow up TAC prolungato per escludere carcinoma bronchiolo-alveolare a lenta crescita.

≥ 4-6 mm.

Follow up TAC a 6 e 12 mesi.

Se TAC invariata a 6 e12 mesi ulteriore TAC a 18 e 24 mesi

Se TAC invariata a 18 e 24 mesi à stop

Follow up TAC a 12 mesi.

Se TAC invariata a 12 mesi à stop

Se però presente aspetto a “vetro smerigliato”, follow up TAC prolungato per escludere carcinoma bronchiolo-alveolare a lenta crescita.

≥ 6-8 mm.

Follow up TAC a 3 e 6 mesi.

Se TAC invariata a 3 e 6 mesi ulteriore TAC a 9,12 e 24 mesi

Se TAC invariata a 9,12,24 mesi à stop

Follow up TAC a 6 e 12 mesi.

Se TAC invariata a 6 e12 mesi ulteriore TAC a 18 e 24 mesi

Se TAC invariata a 18 e 24 mesi à stop

Se però presente aspetto a “vetro smerigliato”, follow up TAC prolungato per escludere carcinoma bronchiolo-alveolare a lenta crescita.

Nodulo stabile per 2 anni

Infinte, un nodulo stabile per 2 anni è verosimilmente benigno.

Qual è la terapia dei noduli polmonari?

Com’è logico comprendere la terapia dei noduli polmonari dipenderà dalla natura degli stessi, andando

  • dalla semplice conferma della sua innocuità che non richiede terapia
  • fino alla necessità di una soluzione chirurgica e di chemioterapia nel caso in cui il nodo rappresenti una lesione tumorale maligna.

 

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