Anticorpi monoclonali per lo pneumologo: omalizumab per la terapia dell’asma grave

anticorpi monoclonali in pneumologia

L’asma bronchiale, malattia respiratoria tra le più diffuse nella popolazione, è soggetta da parte degli specialisti pneumologi ad una valutazione della sua gravità, ispirando una vera e propria classificazione della stessa in grado di definire le successive mosse terapeutiche. Si può dire che, una volta individuato il livello di gravità della malattia, è possibile stabilire un trattamento standard previsto per quello stadio, senza mai dimenticare, tuttavia, che non essendo i pazienti tutti uguali, ogni tentativo di ricondurre le scelte terapeutiche a una sorta di modello universale della “terapia dell’asma” da applicare biecamente, senza adeguare di volta in volta le possibili soluzioni al singolo paziente, porta in molti casi a non risolvere il problema. Proprio per questo le scelte terapeutiche dello pneumologo, pur tenendo conto di un modello “base” simile per i vari casi di pari gravità, devono prevedere la possibilità da parte dello specialista di “aggiustare” la terapia, adattandola in modo il più possibile personalizzato al paziente, in quanto non è possibile “standardizzare” in modo troppo rigido scelte e dosaggi di farmaci che, per definizione, spesso hanno effetti assai diversi sui diversi pazienti sia in termini qualitativi, sia in termini quantitativi.

Tra i diversi tipi di asma bronchiale, quello allergico è senz’altro quello più facilmente riscontrabile, andando da quadri caratterizzati da sintomi saltuari e poco intensi, fino ad altri connotati dalla presenza di una dispnea (difficoltà respiratoria) grave e persistente, accompagnata da tosse (vedi “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo”), sibilo espiratorio continuo (vedi “ Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”) e grave senso di costrizione al torace. Ricordo come, nell’asma allergico, il fattore che fa la differenza sia rappresentato dalla presenza nel sangue di anticorpi di classe IgE detti “reagine”, responsabili dello scatenamento delle crisi allergiche respiratorie in presenza di allergeni specifici tipo pollini delle piante (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree” – “Pollinosi”), acari della polvere domestica (vedi “Asma allergico da acari della polvere: i consigli dello pneumologo”), allergeni animali (vedi “Bimbo, animali domestici, asma e allergie respiratorie: i consigli dello pneumologo”) o muffe (vedi “ Asma, problemi respiratori e muffe nella casa”).

In molti di questi casi di asma allergico con sintomatologia grave e persistente (asma “moderato-severo”), specie se in presenza di elevati valori di IgE circolanti, esiste da anni la possibilità di trattare il paziente con omalizumab, anticorpo monoclonale umanizzato ottenuto da DNA ricombinante impiegato spesso, con buoni risultati, anche nel caso dell’orticaria cronica idiopatica, in grado di legarsi in modo selettivo alle IgE umane, inattivandone o riducendone la capacità di far da ponte tra gli allergeni e le cellule (mastociti e basofili) che rilasciano istamina e leucotrieni responsabili dei sintomi allergici.

Il farmaco è in commercio nella sola preparazione iniettabile solubile (polvere e solvente) per via sottocutanea e ne è prevista la possibilità d’impiego solo al di sopra dei 6 anni di età e sotto la diretta supervisione del medico. Come detto prima, il suo uso è previsto, in aggiunta alle normali terapie farmacologiche dell’asma, per le sole forme di asma allergico che dimostrino alterazione dei dati funzionali respiratori (spirometria), elevata presenza di IgE anti-specifico allergene perenne (ad esempio acaro delle polvere), una particolare resistenza alle terapie inalatorie con cortisonici a lunga durata d’azione (ICS) e con broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA – vedi “I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo”), dimostrata dalla persistenza di risvegli notturni con sintomatologia asmatica e di sintomi asmatici diurni persistenti che non trovino soluzione con le normali terapie. Il dosaggio è rigorosamente personalizzato sulla base dei livelli di IgE misurati prima dell’inizio della terapia e del peso del paziente. Non esistono al momento dati che consentano di valutare gli effetti del farmaco su soggetti portatori di patologie autoimmuni e pertanto se ne sconsiglia prudenzialmente l’uso in questa categoria di pazienti.

Spesso si assiste ad un miglioramento della sintomatologia del paziente non prima che siano trascorsi 3-4 mesi dall’inizio della terapia con omalizumab. Trascorso tale periodo è possibile fare una prima valutazione di efficacia del trattamento, anche attraverso una valutazione funzionale respiratoria (spirometria), sulla base della quale si può decidere la prosecuzione dello stesso o una sua eventuale sospensione nel caso in cui il trattamento non abbia prodotto vantaggi clinico-funzionali misurabili. Nel caso in cui omalizumab abbia ottenuto un risultato clinicamente valido, è possibile iniziare a ridurre progressivamente, e sempre sotto diretto controllo medico, il dosaggio dei farmaci cortisonici, evitando sempre la completa sospensione in tempi brevi.

Ricordo ancora che, come già ben sottolineato in altri articoli del sito, anche in questo caso le decisioni relative all’utilità dell’omalizumab in uno specifico caso clinico, alla definizione del dosaggio più opportuno, all’eventuale somministrazione e prosecuzione del trattamento farmacologico, competono solo al medico e allo specialista che conoscono il paziente e non possono mai rappresentare in nessun caso occasione di autogestione della terapia da parte dello stesso, anche e soprattutto in reazione alla gravità di reazioni avverse anche anafilattiche in corso di somministrazione del medicamento e nelle ore che seguono alla stessa che, per quanto rare, possono rappresentare talora anche un serio pericolo per la vita stessa del paziente. Può capitare, inoltre, in pazienti trattati con omalizumab, che si sviluppi una sindrome ipereosinofila o una vasculite di Churg Strauss, con comparsa di sintomi da vasculite sistemica che impone l’immediata interruzione del trattamento e l’adozione di adeguate misure terapeutiche (vedi “Manifestazioni polmonari delle vasculiti” – “ Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale”).

Vorrei tuttavia ricordare che, prima di ricorrere alla bomba atomica per eliminare le formiche da casa, consiglierei, nel caso l’insetticida impiegato non abbia dato risultati, di verificare la scadenza del prodotto, l’eventuale appropriatezza dello stesso e di rivalutare il suo corretto impiego. Intendo dire che, nel corso della mia decennale attività professionale pneumologica, mi è capitato di visitare pazienti asmatici con asma “grave” che tale era non tanto per una sua oggettiva “gravità”, quanto per tutta una serie di ragioni che impedivano al paziente di beneficiare appieno della terapia farmacologica prescritta tra le quali, ad esempio, inadeguatezza della prevenzione delle crisi asmatiche, scarsa compliance (aderenza) del paziente alle cure, incapacità del paziente ad una corretta somministrazione dei farmaci, ecc.

Prima, quindi, di definire “grave” un asma solo perché il paziente non ottiene dalla terapia prescritta il risultato auspicato, ci si preoccupi sempre prima di valutare quanto il risultato poco favorevole non sia da ricondurre a inadeguato trattamento di una malattia alla quale spesso, per essere ben curata, è richiesto il rispetto di tutta una serie di fattori e di accortezze anche non-farmacologiche da saper sapientemente integrare con i farmaci.

 Dott. Enrico Ballor

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Immagine copyright depositphotos\robert_g

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