Dott. Enrico Ballor – Pneumologo Torino
Infettive Infiammatorie e Allergiche

Bronchiectasie e Chirurgia: il Parere dello Pneumologo

Ho già trattato in questo sito, in un testo precedentemente pubblicato, il problema delle bronchiectasie (vedi “Bronchiectasie e bronchite cronica bronchiectasica”) e delle patologie respiratorie nelle quali è possibile riscontrare tali particolari malformazioni della struttura bronchiale.

Le bronchiectasie possono presentarsi già alla nascita come vere e proprie malformazioni bronchiali (bronchiectasie congenite) o possono comparire nel corso della vita (bronchiectasie acquisite) come conseguenza di molteplici fattori patologici coinvolgenti il sistema bronchiale.

Tra le patologie in grado di generare nel tempo bronchiectasie, ricordo i problemi di ordine infettivo a carico del tessuto polmonare (vedi “Polmonite e broncopolmonite”), prima fra tutte la tubercolosi, e l’insieme delle interstiziopatie fibrosanti del polmone (vedi “Fibrosi polmonare idiopatica e non”).

Una volta realizzatesi le alterazioni morfo-strutturali e funzionali dei bronchi indicate con il termine “bronchiectasie”, esse possono rappresentare un terreno ideale per il successivo sviluppo di polmoniti e di ascessi polmonari, di patologie fungine del polmone secondarie alla sovrapposizione infettiva da parte di miceti (vedi “Aspergillosi polmonare” – “Aspergillosi broncopolmonare allergica” – “Micosi polmonari”), comportando talora un rischio di emottisi che può assumere le caratteristiche della grave emorragia bronchiale (vedi “Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?”).

Tenuto conto che la terapia di prima linea delle bronchiectasie è la terapia medica, con integrazione di aspetti infettivologici (esami colturali sulle secrezioni infette e terapia antibiotica mirata) e di supporto fisio-kinesiterapico (drenaggio posturale delle secrezioni, terapie endobronchiali, espirazione a labbra socchiuse – vedi “ Esercizi respiratori per pazienti con BPCO: la ginnastica respiratoria consigliata dallo pneumologo”, ecc.), resta da definire in quali casi la patologia bronchiectasica possa giovarsi di un approccio chirurgico ed in quali casi tale opportunità possa essere considerata addirittura risolutiva.

Bronchiectasie: terapia chirurgica

Se è vero, infatti, che alla terapia “non-chirurgica” spetta un ruolo preminente nell’affrontare il problema bronchiectasico, è vero anche che in alcuni casi essa non è in grado di risolvere o di evitare conseguenze spesso gravi che il paziente bronchiectasico può presentare nel corso della vita e tra queste

  • le massive emorragie broncopolmonari
  • l’ascesso polmonare
  • l’empiema pleurico secondario allo svuotamento nel cavo pleurico di materiale infetto proveniente dalle bronchiectasie.

Senza scendere in dettagli che per le finalità divulgative del presente testo potrebbero apparire improprie, voglio ricordare che le diverse bronchiectasie si differenziano

  • non solamente per la sede polmonare ove compaiono
  • ma anche per la loro forma
  • per le loro dimensioni
  • per l’estensione dell’area polmonare in cui sono presenti e per la mono- o multifocalità delle aree interessate
  • ma soprattutto per la ricchezza della rete vascolare che le alimenta.

Tanto maggiore, infatti, è la vascolarizzazione delle suddette lesioni, tanto maggiore potrà essere il rischio di un’emorragia anche grave.

Terapia chirurgica delle Bronchiectasie: quando serve?

Il fallimento della terapia medica delle bronchiectasie potrebbe consigliare una soluzione chirurgica delle stesse in una serie di situazioni cliniche, tra le quali:

  • Persistenza o recidiva frequente di infezioni bronco-polmonari nonostante la terapia antibiotica.
    Questo appare più probabile nel caso in cui il paziente presenti bronchiectasie infettate da batteri, quali Pseudomonas aeruginosa, multi-resistenti ai farmaci, con impossibilità di ottenere una risoluzione dell’infezione tale, per lo meno, da consentire ragionevoli periodi di risoluzione dell’infezione.
  • Broncorrea purulenta cronica non controllata dalla terapia medica.
  • Quadri pediatrici connotati dalla presenza di importanti situazioni bronchiectasiche congenite che, per il perdurare dello stato infettivo polmonare e generale, metterebbero a rischio il normale sviluppo del bambino.
  • Episodi di emoftoe o emottisi importanti che si ripetano nel tempo o che compaiano con intensità e con emissione di quantità di sangue tali da mettere in pericolo la vita del paziente.
    Da tener presente che in emergenza, in presenza di gravissime emottisi, è possibile ricorrere, così come nel caso delle fistole artero-venose e della angio-displasie polmonari sanguinanti, al trattamento di embolizzazione selettiva dell’arteria bronchiale tributaria dell’area bronchiectasica responsabile del sanguinamento, per quanto tale trattamento non sia scevro da rischi anche importanti, primo fra tutti un danno midollare esitante in invalidità motoria permanente (paraparesi da embolizzazione accidentale di un vaso arterioso midollare).

Conclusione

Prima di procedere alla soluzione chirurgica è opportuno considerare sempre molto bene, con lo pneumologo e con un centro di chirurgia toracica con esperienza per tale tipo d’intervento, rischi e benefici dell’opzione chirurgica, procedendo ad un’attenta valutazione pre-operatoria che contempli uno studio funzionale (spirometria globale, emogasanalisi arteriosa, ecc.) e di imaging radiologico-funzionale (TAC del torace, scintigrafia ventilo perfusionale, eventuale angiografia polmonare, ecc.) in grado di prevedere la residua funzionalità polmonare post-operatoria, definendo la più opportuna estensione delle aree polmonari da sottoporre a resezione, al fine di consentire il massimo dei vantaggi previsti dall’intervento con la minor quantità di tessuto polmonare resecato.

 

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