Obliterazione / sinfisi del seno costofrenico nella radiografia del torace: il punto dello pneumologo

obliterazione seno costo frenico

“…Seno costofrenico (o angolo costo-frenico) obliterato…” o “… sinfisi (obliterazione) aderenziale del seno costo-frenico …”, sono affermazioni del radiologo che il paziente può talora leggere nel referto di una radiografia del torace praticata per i più diversi motivi. Parole per addetti ai lavori che spesso creano tante preoccupazioni in chi, privo delle competenze tecniche, scientifiche e soprattutto radiologiche, teme l’irreparabile in attesa di chiarire, con il proprio medico di famiglia o con lo specialista pneumologo, il reale significato e la portata pratica di quanto letto.

Si definisce “angolo costofrenico” (vedi l’immagine che introduce l’articolo) l’angolo acuto che si viene a determinare, nella radiografia del torace in proiezione postero-anteriore (la cosiddetta “ immagine “standard” del torace”), tra una linea tangenziale alla parete costale e una linea tangenziale al profilo laterale del diaframma, che corrisponde a quella regione della base polmonare dove il polmone, rivestito dal suo foglietto pleurico (pleura viscerale ) (vedi “Pleurite”), viene a insinuarsi ( sfondato costofrenico) tra il foglietto pleurico che ricopre il diaframma (pleura diaframmatica) e il foglietto pleurico parietale (pleura parietale), che lo continua rivestendo la parete toracica. Il diaframma, anche definito in radiologia toracica “ cupola diaframmatica”, consiste in un sottile muscolo piatto a vasta superficie, che divide la cavità toracica da quella addominale, disponendosi come una vera e propria parete divisoria tra torace e addome. Esso è formato, in realtà, da due diverse porzioni muscolari in continuità tra loro, dette emi-cupole diaframmatiche, la destra e la sinistra, le quali formano, come detto sopra, un angolo acuto con la parete costale. Tutto ciò, ben inteso, nelle condizioni di normalità.

In situazioni “non normali”, invece, tale angolo può presentarsi non “libero” e trasparente, ma “occupato” da un “qualcosa” che potrebbe rappresentare una malattia o una sua diretta conseguenza, oppure anche semplicemente l’esito, a distanza di tempo, di un processo patologico pregresso ormai estinto e superato. Vediamo, allora, quali situazioni anatomo-cliniche possono dar luogo a questo riscontro in una radiografia del torace.

  • Aderenze pleuriche: anche note con il termine di “ sinechie” pleuriche, rappresentano l’esito riparativo (cicatriziale) di pregressi processi patologici pleuro-polmonari di varia natura, talora indicate dal radiologo con i termini “esiti aderenziali” o “esiti cicatriziali”. Il termine “aderenza” sta a indicare la formazione di un tessuto fibroso, appunto quello cicatriziale-aderenziale, che mette in comunicazione diversi punti dei due foglietti pleurici viscerale e parietale che, in tal modo, tendono ad aderire tra loro, perdendo quella caratteristica di libero scivolamento che gli consente di scorrere l’uno sull’altro durante gli atti respiratori. Alcuni dei quadri patologici in grado di attivare il processo infiammatorio della pleura (pleurite), responsabile poi della successiva formazione delle aderenze fibrotiche, sono di seguito riportati.
  • Qualsiasi malattia infiammatoria o tumorale che interessi la pleura e il cavo pleurico, può provocare la formazione di un’eccessiva quantità di liquido pleurico. Quest’ultimo, presente nelle condizioni di normalità solo in volume assai limitato, in quanto necessario solamente a lubrificare le superfici pleuriche che scorrono l’una rispetto all’altra, in presenza di eventi patologici che coinvolgano la pleura può iniziare a prodursi in modo abbondante, fino a divenire ben visibile come raccolta liquida nella radiografia del torace, accumulandosi nelle regioni più declivi del cavo pleurico (versamento pleurico libero - vedi “Versamento pleurico”). Classico è il caso della pleurite e dei versamenti pleurici provocati dal tumore ai polmoni e ai bronchi e dal tumore della pleura (vedi “Mesotelioma maligno della pleura”), ma anche da eventi traumatici del torace che determinino un emotorace (versamento pleurico emorragico), che frequentemente tendono a prendere la via della successiva evoluzione aderenziale. Nelle fasi più precoci, quando ancora è scarsa la quantità di liquido pleurico formatosi, esso si accumula a livello dello sfondato pleurico ( seno costofrenico), divenendo per questo responsabile della perdita della caratteristica trasparenza di questa regione anatomo-radiologica, che in tal modo si presenza “obliterata” dalla presenza del poco liquido infiammatorio prodottosi. Lo stesso fenomeno è possibile in presenza di un limitato versamento pleurico trasudatizio (non infiammatorio), che si produca nel corso di uno scompenso cardiaco. Quando il liquido pleurico, formatosi in conseguenza delle diverse cause viste sopra, diviene tanto abbondante da rappresentare motivo di difficoltà respiratoria per il paziente, esso può essere evacuato dal cavo pleurico attraverso una manovra medico-chirurgica definita “toracentesi” (vedi “La toracentesi spiegata dallo pneumologo”).
  • Nel caso di pregresse pleuriti, con riassorbimento del liquido essudativo e permanenza per qualche tempo nel cavo pleurico della fibrina residua, è possibile che il materiale fibrinoso restante si “organizzi”, formando quel tessuto fibro-cicatriziale proprio delle aderenze.
  • Con dinamiche fisiopatologiche analoghe a quelle viste sopra a proposito delle pregresse pleuriti, anche nel caso di una polmonite pregressa (anche anni prima) – (vedi “Polmonite e broncopolmonite”), che si sia sviluppata in un’area prossima alla superficie del polmone, con possibile diffusione del processo infiammatorio bronco-pneumonico alla pleura tale da provocare versamento pleurico (versamento pleurico metapneumonico), è possibile, a distanza di tempo, la formazione degli eventi fibro-aderenziali visti prima.
  • Con un meccanismo di tipo infiammatorio, anche l’esposizione a silicati inorganici e a materiali inerti minerali (polveri e fibre professionali inalabili) può determinare un’irritazione pleurica aspecifica, responsabile della formazione di aderenze pleuriche (vedi “Pneumoconiosi e pneumopatie professionali”). Tra queste situazioni un caso tipico è rappresentato dalla cronica inalazione, da causa professionale o ambientale, della fibra d’amianto (asbesto), responsabile di asbestosi e di processi infiammatori della pleura che esitano in processi iperplasici locali (vedi “ Ispessimenti pleurici e placche pleuriche nelle radiografie del torace”).
  • Anche la pregressa patologia tubercolare polmonare da bacillo di Koch può essere, insieme alle molte altre sequele radiologiche inattive proprie della tubercolosi, motivo di riscontro di sinfisi del seno costofrenico da aderenze pleuriche.

Ogni situazione clinico-radiologica che rilevi un’imperfetta “pulizia” dei seni costofrenici alla radiografia del torace dev’essere valutata con attenzione, senza temere subito il disastro, ma nemmeno trascurando quanto segnalato nel referto radiografico. Per questo il mio consiglio, come già più volte ho avuto occasione di dire in altri articoli divulgativi pubblicati in questo sito, è sempre quello di interpellare il medico e, più ancora, lo specialista pneumologo, per fugare i dubbi, ma soprattutto per orientare clinicamente, nel modo più corretto, il miglior approccio diagnostico al problema segnalato dal radiologo.

Dott. Enrico Ballor

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