Dott. Enrico Ballor – Pneumologo Torino
Sintomi e Diagnostica

P.A.N.D.A.S., Tosse e Disturbo Ossessivo: lo Pneumologo fa il Punto

Ho avuto recentemente l’occasione di visitare una bambina di 10 affetta da una tosse persistente.

Non che questo fosse una novità per me, ma ciò che differenziava questa piccola paziente dagli altri pazienti che comunemente visito, era la richiesta che mi veniva fatta.

“Sa dottore…”, mi diceva la mamma all’atto della richiesta di visita, “mia figlia è una bambina “PANDAS” … ha capito vero?

Avevo già letto qualcosa su tale “sindrome”, anche se francamente non mi era mai capitato di confrontarmi direttamente con un caso clinico di questo tipo.

Nel mio ruolo professionale di pneumologo, specialista in malattie respiratorie, e di psicoterapeuta cognitivista, mi convinsi ad accettare il caso, pur non essendo io il massimo esperto mondiale di “PANDAS”, per il fatto che, comunque sia, “una tosse è pur sempre una tosse”, incuriosito dalle caratteristiche ossessivamente ripetitive e rituali delle manifestazioni sonore del disturbo che la bambina presentava (vedi “Tosse nervosa e tic di tosse: il parere dello pneumologo e dello psicoterapeuta” – “Ho una tosse strana: lo pneumologo risponde” – “Uno strano disturbo respiratorio: il caso di Marina” – “Bisogno di inspirare lungo o di respirare a fondo profondamente” – “Asma psicosomatico: il parere dello pneumologo e dello psicoterapeuta”) e dalle modalità con le quali essa compariva e si manteneva.

Senza voler qui scrivere l’enciclopedia della P.A.N.D.A.S. (non ne avrei titolo ne competenza), mi piace riassumere in qualche riga il mio pensiero relativo alla stessa e a questo caso clinico “particolare”.

Inizierò col dire che viene definita P.A.N.D.A.S. (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections), dalla Dott. ssa S.E. Swedo e dai cuoi collaboratori che nel 1998 per la prima volta la descrissero, l’associazione tra presenza di D.O.C. (disturbo ossessivo-compulsivo) e/o tic, a comparsa in età pre-puberale, e infezioni streptococciche (Streptococcus), spesso avente una ripetizione episodica nel tempo associata ad altri disturbi neurologici.

L’età media di comparsa dei sintomi si attesterebbe intorno ai sei anni e mezzo di età, con potendosi escludere una possibile evoluzione nell’adulto nella sindrome di Tourette.

Vediamo, allora, quali sono i punti che ritengo più importanti per fare chiarezza.

  • Premessa indispensabile è che l’autonomia nosologica di tale ipotizzata realtà clinica non solo non è attualmente riconosciuta ufficialmente dalla medicina e dalla comunità scientifica internazionale, ma in modo particolare essa non compare in nessuna delle diverse versioni del “DSM” (Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali) edito dalla American Psychiatric Association, considerato il punto di riferimento mondiale dei disturbi psichiatrici.
    Per quanto la si voglia in certi momenti accomunare ai meccanismi patogenetici di taluni disturbi reumatologici a base infettiva (cardite e glomerulonefrite streptococcica secondaria all’infezione da Streptococco β-emolitico di gruppo A), non si sono per il momento ancora definiti con precisione gli eventuali reali legami tra infezione streptococcica e comparsa dei sintomi ossessivi dei pazienti P.A.N.D.A.S.
    Ciò, pertanto, non consente di considerarla una realtà clinica a sé stante, ma solamente una supposizione, per il momento priva di dimostrabilità scientifica.
  • Con questi limiti, l’unica cosa che ho potuto riscontrare in questa bambina è stata la presenza di una tosse non spiegabile con un problema organico, sia esso di natura infettivo-infiammatoria o a patogenesi immuno-allergica, visti i numerosi esami clinici prodotti e praticati negli anni, tutti rigorosamente negativi.
  • Le caratteristiche del nucleo famigliare della piccola manifestavano una generale disposizione all’applicazione di comportamenti iper-responsabili orientati a metodo ed efficacia rigorosi, spesso base comune dei gruppi famigliari che più facilmente rappresentano il bacino di crescita di una prole che nel tempo più facilmente può presentare un disturbo ossessivo.
    Tali famiglie, ossessivamente focalizzate sulle necessità di un controllo assoluto di sé e dell’ambiente circostante vissuto come indispensabile premessa all’esistenza stessa, tendono ad esprimere, in presenza di un pericolo imprevisto, tutta la vulnerabilità del loro supposto “modello perfetto” che non può fallire, destabilizzandosi ed entrando in crisi di fronte ad un qualsiasi evento che, non pronosticato dal sistema, tenda a perturbarlo.
  • Con caratteristiche famigliari di questo tipo, potrebbe non essere così inspiegabile lo scompenso ossessivo, con comparsa di sintomi psichiatrici a tipo “tic di tosse” o di manifestazioni di raschiamento ripetuto del faringe a simulare una condizione catarrale della “gola”, con caratteristiche cliniche sovrapponibili a quelle presenti nel corso delle tossi sostenute con il meccanismo del reflusso gastro-esofageo (vedi “Tosse, catarro e reflusso gastro-esofageo: il parare dello pneumologo” – “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo” – “Tosse persistente dell’adulto e del bambino”), proprio in occasione di episodi infettivi pediatrici che, destabilizzando la condizione di salute individuale del piccolo paziente e, di riflesso, del gruppo famigliare al completo, tendono ad aumentare le tensioni interne del gruppo “colpito dal problema” infettivo, favorendo la comparsa di sintomi ossessivi che trovano spiegazione proprio nella necessità di dare sfogo all’aumento delle tensioni emotive percepite e gestite con difficoltà.
  • In questo senso, l’aumento ciclico di scompensi ossessivi, con la comparsa di sintomi neurologici e psichiatrici espressione degli stessi, in concomitanza con eventi infettivi, potrebbero giustificarsi con l’attivazione di dinamiche più proprie degli scompensi psichici da perdita di controllo dell’integrità, senza scomodare quelle ipotesi immunologiche o anticorpali streptococciche che li vorrebbero giustificare e che, per il momento, mai sono state dimostrate.
  • Su tali basi, inoltre, si potrebbe spiegare il perché del successo del mio intervento sulla paziente e sulla sua famiglia, nel momento stesso in cui, messi a conoscenza di tali dinamiche più “scientifiche” rispetto all’empirismo metafisico e privo di soluzioni fino a quel momento vissuto, gli si proponeva un’ipotesi di “tosse” gestibile anche con esercizi di rilassamento, deprivandola di un supposto pericolo “immunologico” mal definito che non faceva altro se non aumentare la tensione emotiva di tutti. L’eventuale terapia antibiotica degli episodi infettivi che scatenavano il problema “tosse nervosa”, anche oltre gli episodi infiammatori delle vie aeree, si dimostravano efficaci anche sui sintomi ossessivi in quanto, curando la paziente e riportandola verso una condizione di “normalità” fisica, venivano meno i timori stessi per una situazione clinica generale “fuori controllo”, di per sé in grado di sostenere i tic di tosse e gli accessi di tosse rituale e ripetitiva.
  • Tutto ciò che si riferisce alla concomitanza di sintomi ossessivi associati, nei bambini, non solamente ad infezioni streptococciche, ma altresì ad infezioni erpetiche (Herper virus), ad infezioni da Mycoplasma pneumoniae o al virus EBV della mononucleosi infettiva (Ebstein-Barr virus), ed in seguito anche ad infezioni da parte di altri virus e batteri, potrebbe non riflettere altro se non la riproposizione “non-streptococcica” delle stesse dinamiche e degli stessi meccanismi di cui ho detto sopra.
    Si tenga conto, infatti, che gli agenti infettivi citati prima rappresentano praticamente tutti quelli delle più comuni infezioni dell’età pediatrica, ognuno dei quali potenzialmente responsabile di una destabilizzazione emotiva dell’ambiente famigliare secondaria alla “malattia infettiva” in sé, e non già dipendente dal singolo agente microbico.
    A proposito, poi, delle molte manifestazioni psico-neurologiche che si vorrebbero ascrivere ai bambini con sindrome P.A.N.D.A.S., esse non ricalcano altro se non l’insieme di un gruppo di sintomi presenti in bambini costretti a vivere in contesti famigliari e sociali connotati da tensioni e dall’intenso disagio emotivo conseguente.
    Si va, infatti, dai sintomi della sindrome ADHD (disturbo da iperattività e deficit di attenzione), ai disturbi della scrittura (micrografia, ecc.), ai disturbi d’ansia, specie da quella da separazione, fino ai tic motori, vocali e ideici.
    La comparsa “improvvisa” e la ricomparsa “ciclica” dei sintomi P.A.N.D.A.S., infatti, non ricalcherebbero altro se non la comparsa “improvvisa” e la ricomparsa normalmente “ciclica” degli eventi infettivi in un bambino, con manifestazioni ossessive personali e famigliari “improvvise” e “cicliche” conseguenti.
    In quanto alla diversa intensità dei sintomi presentata dai pazienti, nelle descrizioni di quanto può capitare di leggere in Internet a proposito di P.A.N.D.A.S., ritengo che sia questa una caratteristica dei sintomi applicabile a qualunque malattia umana!
  • Indipendentemente da una supposta appartenenza o meno di un bambino al mondo “P.A.N.D.A.S.”, alla luce delle considerazioni precedenti, sarei più orientato a trattare l’eventuale comparsa di una tosse secca, strana e irritativa, in assenza di una dimostrata oggettività organica, con una psicoterapia appropriata per l’età e con percorsi di counseling, senza tener conto della concomitanza di eventi infettivi.
    Si trattino le infezioni con gli antibiotici, quando necessario, e i disagi fisici e mentali derivanti dagli scompensi ossessivi con adeguati interventi psico-neurologici.
    Il fatto che la diagnosi di P.A.N.D.A.S sia solamente clinica, per affermazione stessa di chi la vorrebbe riconoscere come entità clinica a sé stante, in assenza di una qualunque altra dimostrabilità strumentale e immunologica, mi sembra la dica lunga sulla necessità di non doverla per il momento annoverare tra le molte realtà patologiche che necessitano di autonomo riconoscimento per meglio essere curate.
    Al di la di quanto potrebbe apparire, fino a diversa dimostrazione, un’inutile e speculativa forzatura diagnostica, non disponiamo ad oggi, in ogni caso, di antibiotici in grado di risolvere i disagi dell’anima, né quelli della nostra psiche, per quanto provocati dai microbi
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