La sincope da tosse spiegata dallo pneumologo

la sincope da tosse

Quando tossisco, mi sento svenire …” – “Quando ho la tosse forte, mi sembra di andare per terra … ” Una strana sensazione di “svenimento” o, come dicono molti, di “mancamento”, che si determini successivamente ad un accesso di tosse particolarmente insistente e prolungato, è un evento che può capitare non solamente agli anziani con patologie respiratorie fonti di tosse, ma anche ai pazienti più giovani, per quanto ciò capiti più raramente. Questi sintomi cosiddetti “lipotimici” (la “lipotimia” è la condizione clinica che precede la vera e propria perdita completa dello stato di coscienza) possono spesso risolversi in pochi secondi dopo una salve di tosse, consentendo al paziente di ritornare rapidamente ad un completo stato di vigilanza con normali sensazioni fisiche, orientamento spaziale e ripristino sensoriale che non lasciano conseguenze. Questi sintomi consistono in un improvviso disturbo della vista con campi visivi che si fanno scuri, difficoltà a reggersi in piedi, sensazione di confusione e disorientamento, sudorazione, fischio alle orecchie e indebolimento generale della muscolatura fino alla completa perdita del tono posturale.

Termini quali ”lipotimia” o “pre-lipotimia”, avendo spesso generato confusione nel passato riguardo alla precisa definizione di uno stato fisico troppo spesso mal individuato e mal definito, tendono oggi ad essere sostituiti, nelle linee guida della Società Italiana di Cardiologia, dal più raccomandato termine “pre-sincope”, intendendo con ciò tutto il corteo di sintomi che precedono la “sincope” vera e propria, caratterizzata dalla completa abolizione transitoria dello stato di coscienza, generalmente secondaria ad una ridotta perfusione cerebrale acuta. S’intende, quindi, con il termine sincope (dal greco: syn koptein = tagliare, cadere, interrompere) una condizione clinica caratterizzata dall’interruzione della normale percezione dello stato di coscienza, che può comportare, nei soggetti in posizione eretta, la caduta a terra con tutte le relative conseguenze.

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Rinforzo del disegno bronchiale nella radiografia del torace: lo pneumologo fa chiarezza

rinforzo disegno bronchiale

… Rinforzo del disegno bronchiale … Rinforzo della trama bronco-vasale … Accentuazione della trama vasculo-bronchiale e interstiziale … ”. Sono alcune delle modalità con le quali spesso i radiologi descrivono taluni reperti bronchiali e polmonari che si presentano in alcune immagini radiografiche del torace che si discostano dalla normalità attesa, generando comprensibili timori nei pazienti che, non essendo in grado di comprendere il significato di dette descrizioni, condiscono con le loro ansie l’incapacità di comprendere il senso di affermazioni che riferiscono talora, con paura, a malattie senza speranza! Vediamo, allora, il significato che conviene dare a certi referti radiografici del torace, cercando di dare un senso alle alterazioni ivi descritte che consenta, a chi legge, di farsi un’idea realistica del problema.

Premetto che la radiologia tutta non è altro se non un “gioco di ombre” e di “chiaro-scuri”, nel senso che le immagini che si generano su di una radiografia avente due dimensioni non corrispondono ad un oggetto reale, ma descrivono solamente una semplice ricostruzione piana di un oggetto reale avente struttura tridimensionale. Ciò fa si che quanto rappresentato graficamente in questo modo, rischia di generare, per sovrapposizione di immagini “schiacciate” artificialmente su di un solo piano, quelle “false immagini” da sommazione di strutture prospettiche proprie di reperti radiografici che non descrivono ciò “che c’è”, ma solamente ciò “che sembra che ci sia”, creando dubbi interpretativi e ipotesi diagnostiche spesso lontane dalla realtà. Si aggiunga ancora che, finita la fase della “creazione” di oggetti immaginati, la fase successiva della “refertazione” dei reperti radiografici appartiene al mondo delle “interpretazioni” personali del radiologo refertante che, per quanto rispondenti a giudizi massimamente “oggettivizzati” da criteri interpretativi standard universalmente riconosciuti, sono e resteranno sempre qualcosa di inevitabilmente “soggettivo” nelle conclusioni. Ma non basta! Come nel cercare d’immaginare dall’ombra proiettata dal sole, se dietro l’angolo c’è un leone vero o una sagoma di legno avente il profilo dello stesso, così è in radiologia, nel senso che spesso capita di trovarsi di fronte ad immagini di oggetti diversi in grado di dar luogo a rappresentazioni radiografiche spesso simili, quando non uguali.

Le descrizioni del tipo “… rinforzo di disegno …” – “ … rinforzo - accentuazione della trama …” sopra riportate, sono un’evenienza che ricorre molto spesso nei referti delle radiografie del torace, cosa questa che, non fosse altro per l’elevata quantità di radiografie in cui compare questo tipo di descrizione, in rapporto all’esiguo numero di casi in cui è poi possibile documentare realmente la presenza di una malattia bronco-polmonare seria, potrebbe essere un buon motivo per non agitarsi troppo, pur tuttavia evitando di commettere l’errore opposto di ignorare quanto segnalato. Incominciamo subito a chiarire che ciò che viene indicato con i termini “trama“ o “disegno”, non si riferisce ad una ben individuata struttura anatomica bronchiale o polmonare, ma ad un insieme di strutture che fanno genericamente capo a ciò che potremmo definire l’”impalcatura” del polmone, comprendente bronchi, tessuto interstiziale e vasi sanguigni, che come nel caso di una spugna, corrisponde non ai “buchi” (“alveoli polmonari”), ma alla struttura di supporto della stessa, costituita dalle trabecole di tessuto che li delimitano e li circondano. Come si vede, essendo così eterogenea la componente della “trama” in tal modo individuata e definita, assai diversa per significato ed importanza anche prognostica appare la patologia che la riguarda, andando da casi facilmente risolvibili ad altri che ben altro peso hanno in patologia umana. Diverso è, infatti, un processo patologico evolutivo a carico dell’interstizio; altro è un sovraccarico di liquido all’interno di vasi sanguigni resi congesti e “gonfi” da uno scompenso di cuore che, qualche volta magari con poco sforzo e un po’ di diuretico assunto per bocca, può essere risolto.

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“Ho una tosse strana”: lo pneumologo risponde

una tosse strana

Qualche volta mi è capitato di confrontarmi con pazienti che avevano la necessità di chiarire con me il motivo di quella loro tossestrana”. Ciò che mi veniva spontaneo chiedermi, quando nei primi anni della professione venivo interpellato in tal senso, era:“… Ma strana per chi? …” , “… Strana rispetto a che cosa? …”. Qualsiasi cosa “ strana”, tale può apparire a patto che la si confronti con qualcosa che possa considerarsi “normale”. Ma in questo caso, in che cosa consiste una “tosse normale? E poi: “,,, Esiste davvero una tosse “normale? …”. La tosse è tosse! Punto!

Se oggi considero in questo modo il sintomo “tosse” è solo perché, per professione, ho avuto l’opportunità di confrontarmi con essa negli anni, imparando a percepire, soprattutto a fine diagnostico, i diversi “timbri” con i quali spesso si presenta. Secca, fortemente irritativa e stizzosa in certi casi; produttiva (catarrale) in altri; insistente e soffocante in altri ancora, continua o “ad accessi”, qualche volta “sibilante”; per divenire, infine, “ metallica” o “ragliante” in determinate condizioni. Per cercare, quindi, di spiegare da dove nasca nella testa della gente il concetto di tosse “strana”, che spesso allarma i pazienti particolarmente timorosi della propria condizione fisica, sempre in lotta con la loro necessità di mantenere integra quella salute che vorrebbero “assoluta” e “totale”, senza la quale “rischierebbero la vita”, inizierò col dire che la tosse “anormale” (“strana”) è un concetto che appartiene solo ai pazienti e alle loro teste, ma non certo al medico.

Per il medico la tosse è tosse! Ciò che varia è solo il suono che essa produce in funzione del passaggio dell’aria, espirata o inspirata che sia, dopo il colpo di tosse, attraverso quelle vie aeree alterate dai processi patologici che la provocano. Una tosse “ ragliante” e “abbaiante”, ad esempio, è quella che produce un particolare suono simile al ragliare di un asino o all’abbaiare di un cane, conseguente spesso alla patologia laringea (vedi “Laringite acuta e cronica”) che causa dispnea acuta notturna nel corso delle crisi di laringospasmo dei bimbi. Se un paziente adulto è abituato a sentire soltanto la tosse che su di sé già conosce quando, in preda ad una bronchite invernale, passa la notte a tossire, è chiaro che considererà “ strana” quella ragliante di un figlio con laringite acuta, in quanto ben diversa per “suono” rispetto a quello prodotto da una tosse bronchitica. Lo “strano”, in questo come in altri casi, si riferisce soltanto allo “ strano, rispetto a ciò che il paziente conosce”, non rispetto ad uno strano assoluto! Sono soltanto le paure del paziente a fare il resto, in quanto il timore per ciò che non si conosce attribuisce un significato terrifico a quel rumore mai sentito prima, che potrebbe annunciare un malanno grave e rischioso soltanto in quanto “diverso” (strano) dai malanni “benigni” che producono una tosse con caratteristiche acustiche già conosciute e udite e dalle quali se ne esce vivi! La tosse “strana”, allora, è in questi casi definita tale solo dalle ansie dell’ammalato che, non sapendo interpretare ciò che gli accade, considera strano in assoluto, anziché rispetto alle sue conoscenze come dovrebbe, tutto ciò che non spiega.

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Tosse con catarro: il parere dello pneumologo

tosse con catarro

Penso che non esista in medicina respiratoria sintomo più frequente della tosse accompagnata da catarro. E penso che non esistano limiti alla fantasia popolare nel proporre rimedi ed elisir di ogni tipo per cercare di risolvere il problema. Prima di passare alla cura del catarro che ci fa tossire, tuttavia, consiglio sempre di individuare con pazienza le cause che lo generano, in modo da proporre una soluzione che tenga conto, prima di tutto, dei motivi che lo provocano. Un tale approccio al problema, infatti, che non si limiti soltanto a spegnere il sintomo senza tener conto delle sue cause, riduce la possibilità di vederlo ricomparire dopo averlo apparentemente risolto, evitando inoltre la possibilità di cronicizzarlo nel tempo.

Vorrei innanzitutto chiarire che il “catarro” di cui stiamo parlando, consiste in quella particolare secrezione prodotta dalle ghiandole siero-mucose presenti praticamente ad ogni livello dell’apparato respiratorio. Esistono, dalle fosse nasali fino ai piccoli bronchi, ghiandole muco-secernenti che producono un secreto aventi finalità difensive. Esso è in grado di catturare, inglobandolo, il corpuscolato delle micro-polveri inquinanti penetrate all’interno dell’apparato respiratorio e le stesse cellule batteriche infettanti provenienti dall’esterno.

La presenza di tale secreto prodotto in abbondanza sulle superfici mucose del tratto respiratorio, quindi, e lì a segnalare che l’organismo, irritato dal nemico esterno, si è accorto del materiale impropriamente penetrato e si adopera per eliminarlo dopo averlo catturato, riportandolo all’esterno attraverso la clearance muco-ciliare. Essa consiste in un sofisticato meccanismo di pulizia delle vie aeree reso possibile dal “battito metacronale” delle micro-ciglia che rivestono le superfici mucose delle vie aeree. Definendo le ciglia un movimento ordinato di “va e vieni” a onde successive, “come spighe di grano mosse dal vento in un campo”, esse imprimono al muco una progressione continua sempre nello stesso senso che gli consente, grazie a questi ondeggiamenti unidirezionali, di essere trasportato con un movimento lento e incessante verso la bocca, da dove potrà poi facilmente essere eliminato con la tosse (vedi “ Tosse persistente dell’adulto e del bambino”) o deglutito, liberando in tal modo lo spazio respiratorio dal materiale inerte impropriamente e pericolosamente penetrato nelle vie aeree.

Definito che la presenza di un “film” di secreto mucoso prodotto dalle ghiandole muco-secernenti è sempre presente sulle mucose che tappezzano l’apparato respiratorio dal naso al polmone, vediamo quali sono i motivi che possono aumentarne in modo importante la sua produzione (ciò che poi chiamiamo “catarro”) come conseguenza di una vera e propria “irritazione” delle ghiandole muco-secernenti stimolate a produrlo per cause infettive, infiammatorie, allergiche o tumorali, provocando quella tosse “produttiva” che consente di espellerlo (espettorazione attraverso la bocca).

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Asma bronchiale e fertilità: il parere dello pneumologo

asma bronchiale e fertilità

Mi è capitato, negli anni, di sentirmi rivolgere, da parte di alcune tra le mie più giovani pazienti affette da asma bronchiale, domande orientate a fugare dubbi relativi ad una loro temuta minor capacità procreativa conseguente alla condizione asmatica. Ricordo come l’asma sia una patologia respiratoria assai diffusa nella popolazione, caratterizzata da ostruzione bronchiale (broncospasmo), documentabile con la spirometria, e da 4 sintomi ad essa riconducibili quali tosse,dispnea (difficoltà respiratoria) prevalentemente espiratoria, sibilo espiratorio (vedi “ Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”) e senso di costrizione al petto. La causa più frequente delle varie forme asmatiche è da ricondurre a una patologia allergica delle vie aeree (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree”), con allergeni respiratori che spaziano dai pollini delle piante (vedi “Pollinosi”) agli acari della polvere domestica (vedi “Asma allergico da acari della polvere: i consigli dello pneumologo”), dai derivati epidermici animali (vedi “Bimbo, animali domestici, asma e allergie respiratorie: i consigli dello pneumologo”) alle muffe (vedi “ Asma, problemi respiratori e muffe nella casa”).

Lasciando ad altro articolo già pubblicato nel presente sito le considerazioni relative ai problemi che le pazienti asmatiche possono incontrare nel corso del periodo gestazionale (vedi “Asma e allergie respiratorie in gravidanza: i consigli dello pneumologo”), cercherò qui di chiarire alcuni aspetti che mi sembrano importanti per rispondere in modo realistico ai dubbi che le donne asmatiche possono avere quando decidono di affrontare una gravidanza, soprattutto in relazione ad una supposta minor fertilità legata alla patologia asmatica e ai farmaci impiegati per curarla.

Un recente studio internazionale ha sottolineato come il tempo medio richiesto ad una donna asmatica per concepire un figlio, sia superiore a quello richiesto ad una donna non asmatica per raggiungere lo stesso risultato, notandosi come la maggior difficoltà a concepire sia proporzionale al crescere dell’età della paziente ed esiti in una riduzione finale del tasso di natalità riferito alle donne asmatiche (rapporto tra il numero delle nascite in un anno e popolazione media). Ciò confermerebbe, quindi, una generale minor fertilità delle pazienti asmatiche rispetto alle donne che non presentano tale patologia respiratoria, peraltro non influenzata dal tipo di trattamento farmacologico in corso con cortisonici inalatori a lunga durata d’azione (ICS) e con broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA) (vedi “ I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo”). Ciò che emerge in modo abbastanza chiaro dallo studio sopra citato è che il tempo medio necessario a concepire è, nel caso delle donne asmatiche, quasi doppio rispetto a quello necessario ad una donna non asmatica per raggiungere lo stesso obiettivo, con una percentuale di concepimento per unità di tempo inferiore di quasi il 30% rispetto alle non asmatiche, con maggior evidenza del dato a sfavore delle donne di età più avanzata.

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