Polmonite e Antiacidi (PPI o Inibitori di Pompa Protonica): il Parere dello Pneumologo
La terapia con farmaci antiacidi è ormai quella più utilizzata nel trattamento di molte patologie dello stomaco, e tra queste l’ulcera gastrica e l’ulcera duodenale.
Mentre un tempo i farmaci più usati erano i cosiddetti antistaminici anti-H2, quali la cimetidina, la famotidina e la ranitidina, oggi questi farmaci sono stati quasi completamente sostituiti dalla più recente famiglia dei cosiddetti “prazoli”, termine improprio con il quale vengono indicati nuovi farmaci dotati di una maggiore e più duratura capacità di inibire l’acidità gastrica.
Noti con la sigla di PPI (Proton Pump Inhibitors), gli inibitori di pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo e pochi altri) sono così definiti in quanto il loro meccanismo prevede un’interferenza con il meccanismo di scambio degli ioni potassio (K+) e idrogeno (H+ o protoni) a livello delle membrane cellulari.
I PPI vengono impiegati nella terapia di diverse patologie gastriche e duodenali e tra queste:
- Pirosi, intendendo con tale termine il classico “bruciore di stomaco” legato alla presenza di un reflusso in esofago del succo acido proveniente dallo stomaco (reflusso gastroesofageo). Questa condizione rappresenta la conseguenza dell’incapacità funzionale della “valvola” (sfintere esofageo inferiore) posta tra esofago e stomaco (nota anche come LES – Lower Esophageal Sphincter), che dovrebbe impedire questo passaggio di secreto acido in esofago. Tale condizione è nota come malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), corrispondente alla sigla GERD della letteratura anglosassone (Gastroesophageal Reflux Disease).
- Dispepsia, condizione clinica caratterizzata da una digestione rallentata e difficoltosa
- Esofago di Barrett: pericolosa pre-cancerosi dell’esofago terminale, spesso conseguenza di MRGE non adeguatamente trattata o non nota al paziente che, talvolta, può non presentare sintomi anche per anni.
- Gastrite da Helicobacter pylori: infiammazione cronica dello stomaco provocata, appunto, dal batterio pylori. In questo caso l’uso del PPI si rende necessario per impedire l’inattivazione, in ambiente acido, degli antibiotici impiegati nel trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori.
- Ulcera gastrica e ulcera duodenale: condizioni cliniche corrispondenti al danno ulcerativo della mucosa dello stomaco e del duodeno, primo tratto dell’intestino tenue, ad opera dei succhi acidi dello stomaco (secrezione cloro-peptica) contenenti acido cloridrico ed enzimi proteolitici digestivi (pepsina).
- Protezione dello stomaco in corso di terapie con farmaci potenzialmente gastro-lesivi, quali cortisonici, acido acetilsalicilico (Aspirina) e FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei).
- Prevenzione dei sanguinamenti digestivi nei pazienti ricoverati in rianimazione (ulcere da stress).
- Sindrome di Zollinger-Ellison: è una rara sindrome ulcerativa multipla dello stomaco dovuta ad un eccesso di secrezione acida cloro-peptica stimolata dall’esagerata produzione di gastrina da parte di tumori (gastrinomi) posti nel duodeno o nel pancreas.
Oltre ad effetti avversi già confermati in pazienti che facciano uso per lungo tempo di questi farmaci, quali
- osteoporosi (rischio di fratture ossee, specie femorali)
- infezioni intestinali da Clostridium difficile, da Salmonella spp. e da Campylobacter pylori
- anemia da riduzione dell’assorbimento del ferro (che necessita di un ambiente gastrico acido per risultare ottimale) e da interferenza con l’assorbimento della vitamina B12
- ipomagnesiemia, cioè riduzione della quantità di magnesio (Mg++) nel sangue, con rischio di aritmie cardiache e di spasmi muscolari
- ascite infetto e peritonite batterica spontanea, nei pazienti affetti da cirrosi epatica
e al notevole ridimensionamento del rischio di tumore gastrico nell’uomo (nei topi tale evenienza pare invece concreta) e del rischio di demenze di vario tipo, non ultima quella di Alzheimer, da tempo si dibatte sul maggior rischio di polmonite che corrono i pazienti trattati con PPI (vedi “Polmonite e broncopolmonite” – “Polmonite che non guarisce e polmonite che si ripete: i consigli dello pneumologo” – “Polmonite in estate: la malattia che allarma” – “Malattia celiaca e maggior rischio di polmonite comunitaria (CAP): il punto dello pneumologo” – “Influenza e polmonite: il parere dello pneumologo”).
Su questo argomento diverse ricerche si sono susseguite nel tempo e hanno pubblicato tutto e il contrario di tutto, giungendo a conclusioni talvolta in completo disaccordo.
Per fare un esempio si va dalle conclusioni di uno studio canadese del 2014, che nega il nesso di causa-effetto tra assunzione di PPI e maggior rischio di polmonite comunitaria (CAP), a quelle contrarie di uno studio retrospettivo inglese più recente, pubblicato sul Journal of the American Geriatrics Society, secondo il quale ci sarebbe un aumento del rischio dello stesso tipo di polmonite, fino all’80% circa rispetto a chi non è trattato con tali farmaci, nella popolazione anziana che assuma un PPI per almeno due anni consecutivi.
I risultati così distanti tra loro, rappresentativi di due diverse tipologie di gruppi di ricerca che giungono a considerazioni conclusive in disaccordo, non consentirebbero, per il momento, di affermare con certezza la responsabilità dei PPI nel provocare più facilmente la polmonite.
Potrebbe stare, ad esempio, anche nella maggior frequenza di reflusso gastro-laringeo con aspirazione nelle vie aeree di materiale acido proveniente dallo stomaco e non solamente nell’uso del PPI, il maggior riscontro di polmonite (“ab-ingestis”?) documentato in alcuni studi nei pazienti che, proprio per il reflusso, vengono trattati con questi farmaci, oltre ad altri fattori meno noti che potrebbero entrare in gioco nel confondere i dati delle ricerche (vedi “BPCO riacutizzata e reflusso gastro-esofageo: i consigli dello pneumologo” – “Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo”).
Tenderei, per questo, fino a quando non si sarà in grado di confermare senza dubbi il maggior rischio di polmonite, a non demonizzare farmaci che comunque hanno dimostrato una notevole efficacia preventiva e curativa nel trattamento di una grande quantità di patologie digestive, auspicandone, al massimo, una prescrizione più appropriata ma soprattutto limitata alle sole situazioni che davvero li richiedano.
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