Dott. Enrico Ballor – Pneumologo Torino
Asma

Dalla Rinite Allergica all’Asma Bronchiale: lo Pneumologo e la Prevenzione Asmatica

Esiste, in medicina, una condizione generale definita “atopia”, con la quale si definisce una particolare attitudine genetica a presentare nella vita malattie allergiche.

Partendo da questa indispensabile premessa scritta nel nostro materiale genetico, senza la quale non si può essere allergici, esiste la possibilità concreta che un soggetto “atopico” possa poi manifestare nel corso della vita una qualunque malattia allergica, anche se non sempre ciò si avvera.

Il percorso evolutivo delle forme allergiche

E a ben guardare esiste un vero e proprio percorso stabilito, definito “ marcia allergica”, che iniziando dai ben noti quadri pediatrici caratteristici della dermatite atopica, anche detta eczema atopico (è causa di crosta lattea nel bambino insieme alla dermatite seborroica), cede il passo nei piccoli pazienti alle allergie alimentari, per approdare alla fine alle forme allergiche respiratorie (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree”), tra le quali la rinite allergica rappresenta quella a comparsa generalmente più precoce.

Nel corso di questo percorso evolutivo delle forme allergiche nello stesso paziente, si assiste spesso ad una progressiva riduzione delle IgE-anti allergeni alimentari presenti nel sangue dei pazienti, anticorpi propri delle immunoreazioni allergiche immediate, detti anche “reagine”, in grado di interagire specificamente nei confronti degli alimenti, con un contemporaneo aumento delle IgE-anti allergeni respiratori, tra i quali

Si tenga conto che ogni qual volta compaia “allergia”, essa implica “infiammazione” dei tessuti e degli organi interessati (infiammazione allergica), cioè presenza di molecole e di cellule immunitarie e non, coinvolte nei fenomeni infiammatori.

Infiammare i tessuti, tanto più se cronicamente, equivale a produrre nel tessuto o nell’organo interessato tutta una serie di modificazioni che, specie nel tempo, possono dar luogo ad alterazioni non solamente funzionali ma anche anatomiche (natura strutturale).

Quali sono le funzioni del naso?

Partendo da tali assunti, prima di vedere in quale modo l’allergia delle fosse nasali possa provocare danni, vediamo quali sono le principali funzioni del naso.

Il naso è principalmente deputato a:

  • Funzione olfattiva: sentire gli odori
  • Funzione respiratoria: umidifica, riscalda e filtra l’aria che proviene dall’ambiente esterno e che dev’essere immessa nelle vie aeree inferiori (trachea, bronchi e polmoni)
  • Funzione vocale: il naso partecipa a definire il timbro vocale.
    Lo si comprende molto bene in occasione dei caratteristici cambi di voce “ nasale”, tipici dei periodi di raffreddore.
  • Riflessi: attraverso lo starnuto, il naso allontana dalle vie aeree superiori particelle e corpi estranei impropriamente penetrati in esse.

Sintomi della rinite allergica

Rinite allergica, come detto, vuol dire quindi uno stato infiammatorio Ig-mediato, temporaneo o persistente, che interessa le fosse nasali dando luogo a sintomi quali:

  • prurito al naso talvolta associato a prurito e arrossamento degli occhi con lacrimazione (oculo-rinite allergica)
  • grattamento del naso (specie nei bambini)
  • rinorrea acquosa (gocciolamento nasale)
  • starnutazione
  • ostruzione nasale con difficoltà respiratoria e talora con conseguente difficoltà del sonno
  • riduzione o assenza della capacità di sentire gli odori (ipo-anosmia)
  • riduzione delle performance scolastiche ed irritabilità nei bambini
  • possibile tosse secca persistente (valutare in questo caso la concomitante presenza di iperreattività bronchiale aspecifica come possibile anticipatore di asma bronchiale)
  • occhiaie con alone di colore scuro alle palpebre inferiori specie nei bambini
  • fotofobia in caso di oculo-rinite (fastidio a tenere gli occhi aperti in presenza di luce intensa)

Si tenga conto che le vie aeree superiori e quelle inferiori sono per necessità accomunate da una serie di fenomeni fisiopatologici ad entrambe appartenenti.

Ricordo come l’infiammazione allergica, presente inizialmente solo nel naso, prima o poi interessi anche i bronchi, portando ad un aumentato rischio di sviluppo di asma bronchiale allergica in pazienti affetti inizialmente da sola rinite allergica (vedi “Asma bronchiale: malattia da conoscere”).

Inoltre la rinite allergica si associa spesso a iperreattività bronchiale aspecifica (I.B.A.), vera e propria anticamera dell’asma, senza contare il fatto che, nel caso in cui il paziente già sia asmatico, la contemporanea presenza di rinite allergica tende a peggiorare nel paziente la percezione dei sintomi asmatici ( tosse, dispnea, sibilo espiratorio e sensazione di costrizione al torace).

Nei bimbi è noto come la rinite allergica accentui l’iperreattività bronchiale aspecifica considerata l’anticamera dell’asma.

Ed è noto anche come nei pazienti asmatici il mancato controllo della rinite allergica e dell’infiammazione conseguente presente a livello delle fosse nasali, si accompagni costantemente ad un aumento dell’infiammazione bronchiale e all’accentuazione dei sintomi asmatici con maggior facilità di ricovero ospedaliero per crisi asmatiche.

per ogni anno che passa senza aver risolto la rinite allergica, risulta raddoppiato il rischio per il paziente rinitico di trasformarsi anche in un asmatico!

Si dice che il naso sia una “finestra” dei bronchi, in quanto guardando attraverso il naso la situazione infiammatoria locale è possibile immaginare quale sia la situazione infiammatoria dei bronchi.

Spesso, infatti, l’osservazione della presenza di eosinofili (globuli bianchi spesso presenti in caso di asma allergico) a livello della mucosa bronchiale, correla con un’analoga presenza di cellule eosinofile e dei fattori pro-infiammatori da essi rilasciati, favorenti il mantenimento dell’asma, anche a livello della mucosa bronchiale, confermando lo stretto legame tra naso e bronchi.

Si è visto, nel corso di numerosi studi clinici pubblicati, che in pazienti non- asmatici con sola rinite allergica, la presenza di elevate quantità di ossido nitrico esalato (FeNO) con il respiro (la positività del test FeNO è indicativa di una condizione infiammatoria a livello delle vie aeree) correli con un’elevata probabilità di sviluppare asma nell’arco di qualche anno.

Rischi di una rinite allergica non controllata

In relazione al fatto che la persistenza di rinite allergica non controllata rappresenti un importante fattore di rischio per il successivo sviluppo di asma bronchiale allergico, ritengo indispensabile, ogni qual volta ci si trovi in presenza di tale situazione clinica, praticare una spirometria, con il preciso fine di intercettare precocemente il coinvolgimento dei bronchi, dichiarato dalla presenza della caduta dei flussi espiratori a livello delle piccole vie aeree (parametri FEF 25-75 e FEF 75). Il FEF 25-75, infatti, è da considerare come un vero e proprio marcatore spia in grado di svelare un precoce coinvolgimento dei bronchi nella patologia allergica respiratoria.

Si consideri che per ogni anno che passa senza aver risolto la rinite allergica, risulta raddoppiato il rischio per il paziente rinitico di trasformarsi anche in un asmatico!

E si tenga anche conto del fatto che, quanto più è continua la presenza di rinite nell’anno (in questo senso risulta peggiore la rinite perenne da acari rispetto a quella più stagionale da pollini), tanto è maggiore la possibilità di uno “ switch” asmatico (evoluzione rinite > asma).

I fattori nasali che, in presenza di rinite allergica, possono influenzare negativamente le vie aeree inferiori, favorendo poi il mantenimento dell’asma, sono:

  • Stato infiammatorio allergico delle mucose nasali e bronchiali
  • scolo di secreti infiammatori e infetti (germi) in retro-faringe, che dall’ambiente nasale raggiungono le vie aeree inferiori (postnasal drip), facilitando, con un meccanismo tipicamente presente nella sindrome sinuso-bronchiale (rino-bronchiale, in questo caso), infezioni bronchiali che possono peggiorare l’asma
  • ostruzione nasale con mantenimento di respirazione orale in luogo di quella più fisiologica nasale.
    Tale condizione si associa spesso ad aumento dell’iperreattività bronchiale aspecifica (I.B.A.), con il rischio di favorire nel paziente asmatico anche la comparsa di asma da sforzo (vedi “Asma da sforzo o asma esercizio fisico (E.I.A.): il parere dello pneumologo”)
  • peggioramento del broncospasmo come conseguenza di riflessi naso-bronchiali mediati da fibre nervose vagali (sistema neurovegetativo parasimpatico)
  • peggioramento della sintomatologia asmatica ed in particolare della dispnea, attraverso accentuazione della stessa sostenuta da dinamiche psicogene attivate dall’ostruzione nasale (vedi “ Disturbi respiratori a base ansiosa e depressiva”)

Peso corporeo e fumo di sigaretta

Voglio ancora ricordare quanto sia importante nei soggetti con rinite allergica, e questo vale ancor più nel caso dei giovani pazienti, mantenere un peso corporeo ottimale. Il sovrappeso, infatti, facilita l’iperreattività bronchiale aspecifica (I.B.A.) e di conseguenza aumenta il rischio di “switch” asmatico (vedi “Asma e sovrappeso: il parere dello pneumologo”).

Lo stesso dicasi per il fumo di sigaretta che, aumentando l’infiammazione delle fosse nasali e di conseguenza aumentando l’I.B.A., espone i rinitici ad un aumentato rischio di divenire anche asmatici (vedi “ Asma e fumo di sigaretta: il parere dello pneumologo”).

L’asmatico che non fuma, inoltre, ha la pressoché certezza di non veder evolvere la sua malattia asmatica fino ad una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) di gravità tale da generare quell’insufficienza respiratoria che richiede poi l’ossigenoterapia (vedi “ L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”).

Sia questa una motivazione in più per indurre l’asmatico fumatore a smettere di fumare!

Recenti studi stanno portando l’attenzione sulle popolazioni batteriche residenti (microbiomi), sia a livello intestinale ( microbioma intestinale), sia a livello delle vie aeree (microbioma respiratorio), evidenziando quanto la presenza di alcuni pattern batterici piuttosto che di altri, spesso reciprocamente interdipendenti, sembri in grado di proteggere o di favorire, sia a livello intestinale, sia a livello respiratorio, riducendo o favorendo quelle aggressioni virali che determinerebbero poi un maggior rischio di sviluppo di patologie allergiche respiratorie e lo stesso aumentato rischio del passaggio rinite à asma.

Concludo, quindi, invitando a curare la rinite allergica per evitare l’asma!

In senso preventivo sulla più impegnativa patologia asmatica, infatti, non la si consideri un “semplice” raffreddore, ma la si veda come un ben più serio problema respiratorio che, se non adeguatamente trattato, rischia di peggiorare la storia respiratoria del paziente allergico.

 

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