Dott. Enrico Ballor – Pneumologo Torino
Infettive Infiammatorie e Allergiche

La Mediastinite Spiegata dallo Pneumologo

La mediastinite rappresenta una rara evenienza medico-chirurgica legata ad un grave quadro infettivo-infiammatorio del mediastino, regione anatomica virtuale sita nel torace, suddivisa in mediastino antero-superiore, medio e posteriore, compresa tra i polmoni, posti lateralmente (pleura mediastinica), lo sterno disposto anteriormente e la colonna vertebrale, che ne rappresenta il limite posteriore.

È limitato in alto dalle fasce cervicali attraverso lo stretto toracico superiore (vedi “Sindrome dello stretto toracico (SST) e sindrome di Pancoast: il punto dello pneumologo”) e in basso dal diaframma.

Al suo interno sono presenti diversi organi toracici quali la trachea ed il tratto iniziale dei bronchi principali destro e sinistro, l’esofago, il pericardio, il cuore e i grossi vasi arteriosi e venosi che da esso si dipartono (vena cava superiore e vene anonime, arco dell’aorta e aorta discendente, arterie carotidi e arterie succlavie), i tratti mediastinici dei vasi arteriosi e venosi polmonari e diverse stazioni linfonodali (linfonodi mediastinici).

In tale spazio decorrono, inoltre, i nervi frenici e i nervi vaghi (vedi “Paralisi del diaframma e lesioni del nervo frenico: il punto dello pneumologo”), oltre ai gangli delle catene simpatiche, le vene e le arterie toraciche interne (o vene e arterie mammarie interne), le vene azygos ed emiazygos, il dotto toracico (dotto linfatico), il timo, oltre a tessuti connettivi e lipidici di deposito (grasso).

L’impegno di questo spazio da parte di lesioni tumorali e non-tumorali che determinino un’azione espansiva o compressiva sugli organi e sulle molte strutture anatomiche viste sopra, determina una serie di sintomi e di conseguenze cliniche particolari note con il termine di sindrome mediastinica (vedi “La sindrome mediastinica spiegata dallo pneumologo”).

Le mediastiniti possono essere suddivise in acute e croniche, in base alla rapidità d’insorgenza della sintomatologia e dell’acuzie delle cause che la determinano.

La Mediastinite Acuta

La mediastinite acuta consiste in un processo infiammatorio ad esordio rapido dei tessuti mediastinici, con inevitabile coinvolgimento dei diversi organi e delle diverse strutture anatomiche in esso contenuto (vedi sopra), che si presenta con sintomi di volta in volta diversi in funzione del maggiore o minore interessamento dei diversi organi al processo flogistico (infiammatorio).

Alcune forme più gravi possono complicarsi con quadri ascessuali (raccolta localizzata di pus) e flemmonosi (materiale purulento che diffonde liberamente nei tessuti).

Le cause di mediastinite acuta sono:

  • Lesioni dell’esofago, con passaggio nel mediastino di succo gastrico o di chimici, attraverso fissurazioni o perforazioni dell’organo secondarie a tumori che erodano la parete esofagea (fistola esofago-mediastinica) o a lesioni secondarie ad ingestione accidentale o a scopo suicidario di acidi e caustici.
  • Infiammazione iatrogena (complicazione di atto medico) del mediastino legata al passaggio accidentale di morruato di sodio o di analoghi farmaci altamente irritanti dotati di azione sclerosante (cicatrizzante) sulle varici esofagee, in corso di trattamento sclerosante iniettivo dei pazienti con varici sanguinanti dell’esofago secondarie a cirrosi epatica (mediastinite infettiva e mediastinite chimica).
  • Rottura o fissurazione accidentale di un bronco in corso di fibrobroncoscopia o biopsia bronchiale (vedi “La broncoscopia” e “La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegata dallo pneumologo”), con passaggio di materiale infetto nel mediastino e sviluppo successivo di mediastinite acuta infettiva.
  • Diffusione al mediastino di processi infettivi e infiammatori che interessino i diversi organi in esso contenuti o le strutture anatomiche che definiscono i limiti della regione mediastinica.
    Tra questi, i processi infettivi che interessano lo sterno e le vertebre toraciche (osteomielite batterica), la pleurite dei foglietti mediastinici (vedi “Pleurite” e “Versamento pleurico”), le complicazioni di una polmonite (vedi “Polmonite e broncopolmonite” e “Batteri e virus responsabili delle polmoniti: il parere dello pneumologo”) o di un tumore del polmone (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi” e “Mesotelioma maligno della pleura”) o, ancora, un ascesso polmonare che “fistolizzi” nel mediastino (vedi “Ascesso polmonare”).
  • In altri casi l’infezione può diffondere al mediastino giungendo ad esso attraverso il sangue, colonizzando lo stesso con agenti infettivi microbici (batteri o virus) provenienti da infezioni site in organi anche distanti (intestinali, cutanee, ecc.).
  • Alcune mediastiniti acute possono rappresentare la conseguenza di ferite traumatiche penetranti (armi da fuoco e da taglio), con trasporto al mediastino di germi provenienti dall’esterno.

La Mediastinite Cronica

La mediastinite cronica consiste in un processo infiammatorio ad insorgenza più torpida e subdola, che si instaura generalmente lentamente nel tempo, accompagnata da variabile coinvolgimento degli organi mediastinici.

Le mediastiniti croniche sono oggi molto più rare di un tempo (per non dire scomparse), in quanto prevalentemente legate a quadri infettivi una volta più frequenti quali la mediastinite luetica (sifilitica) e la mediastinite cronica tubercolare da diffusione al mediastino di un’infezione broncopolmonare sostenuta da bacilli di Koch (vedi “Tubercolosi”).

Le mediastiniti croniche presentano frequentemente quadri infiammatori di tipo granulomatoso.

In alcuni pazienti immunocompromessi si possono sviluppare quadri di invasione fungina del mediastino ad andamento cronico (vedi “Micosi polmonari” e “Noduli polmonari”).

Non raramente la mediastinite cronica può evolvere nel tempo in quadri cicatriziali con formazione di tessuto fibrotico o generare una ascessualizzazione cronica, nel caso in cui la patologia non venga adeguatamente trattata (trattamento chirurgico).

La mediastinite, specie se acuta, si presenta con febbre talora anche elevata, generalmente remittente o intermittente con caduta della temperatura per “crisi” tra i picchi (rapido sfebbramento con intensa sudorazione), compromissione delle condizioni generali con intensa astenia, tosse (vedi “Tosse persistente dell’adulto e del bambino”), dispnea, e dolore toracico pulsante localizzato al centro (retrosternale) e irradiato posteriormente al dorso tra le scapole, con dolore evocabile con una pressione sul corpo dello sterno e sui processi spinosi delle vertebre toraciche, associato a edema del collo e della regione toracica anteriore, noto anche con il termine di “edema a mantellina” o segno del “decoltè”, nel caso in cui sia presente una sindrome mediastinica compressiva (vedi “La sindrome mediastinica spiegata dallo pneumologo”).

Possibili anche la disfagia (difficoltà al transito del bolo) e il singhiozzo, da irritazione del nervo frenico (vedi “Singhiozzo: lo pneumologo e il diaframma”).

La terapia della mediastinite prevede un impiego prolungato di antibiotici per via endovenosa fino a completa risoluzione del problema, associato ad un approccio chirurgico che consenta di detergere e sterilizzare il mediastino con una disinfezione radicale.

La mediastinite è gravata da una prognosi spesso severa legata alle frequenti e gravi complicanze che in taluni casi possono esitare nel decesso del paziente.

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