La Proteinosi Alveolare Polmonare (PAP): il Punto dello Pneumologo

La Proteinosi Alveolare Polmonare (PAP): il Punto dello Pneumologo

Tra le molte patologie polmonari, la proteinosi alveolare polmonare è sicuramente una di quelle più rare (poche centinaia di casi nel mondo). Esistono due diverse varianti della malattia.

La sua forma primitiva (o primaria), la cui origine non è nota (forma idiopatica), colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile (da 2 a 4 volte maggiore rispetto alle donne) nella fascia d’età compresa tra i 30 e i 50 anni.

Nella forma secondaria (pseudoproteinosi), invece, è possibile riconoscere una responsabilità in fattori ambientali, in farmaci (vedi “Farmaci che possono provocare asma o causare danni ai polmoni e alla funzione respiratoria”) o nella presenza di altri quadri patologici.

Tra questi, alcune malattie ematologiche, tra le quali i quadri di mielodisplasia e alcune emopatie maligne (leucemie e linfomi), le infezioni da Pneumocystis jirovecii (vedi “Micosi polmonari”) e da Mycobacterium tuberculosis (vedi “Tubercolosi”), l’inalazione di quantità significative, in tempi ravvicinati, di silicati e fibre di vetro (vedi “Lana di vetro e lana di roccia: lo pneumologo e la protezione dalle fibre artificiali vetrose (FAV)”), di polvere di cemento nei lavoratori dell’edilizia, di alluminio micro-disperso e della cellulosa, come avviene per i lavoratori delle cartiere.

Anche l’impiego di busulfano (chemioterapico), di amiodarone (antiaritmico) e di farmaci immunosoppressori, può in alcuni casi rendersi responsabile di proteinosi alveolare secondaria.

Per comprendere in che cosa consista questa patologia polmonare, bisogna prima di tutto comprendere che cos’è il surfattante (surfactant) polmonare.

Il surfattante è un liquido biologico prodotto dai pneumociti di tipo II (cellule che rivestono le pareti degli alveoli) e riassorbito dalle stesse cellule e dai macrofagi, dotato di proprietà tensioattive (è ricco della fosfolipoproteina dipalmitoilfosfatidilcolina).

Disposto a strato sottile sulle cellule epiteliali che rivestono la superficie interna degli alveoli polmonari (sono le cellette all’interno dei polmoni nelle quali avvengono gli scambi respiratori di ossigeno – O₂ e anidride carbonica – CO₂), serve a consentire agli alveoli di mantenersi “beanti” (ben aperti e dispiegati).

Viste le esigue dimensioni degli alveoli polmonari, infatti, in assenza del surfattante le loro pareti tenderebbero ad aderire, “appiccicandosi” tra loro.

Ciò comporterebbe un vero e proprio collasso degli alveoli su sé stessi alla fine dell’espirazione (atelettasia – vedi “Sindrome del lobo medio” e “Insufficienza respiratoria dopo intervento chirurgico: il punto dello pneumologo”), rendendo impossibile la funzione respiratoria.

Questa situazione è quella che si realizza nel corso della sindrome da distress respiratorio del neonato (NRDS) (vedi “ARDS – Sindrome da distress respiratorio dell’adulto e del bambino”), nella quale l’immaturità polmonare non garantisce quell’adeguata presenza di surfactant in grado di consentire agli alveoli polmonari di dispiegarsi correttamente e di respirare dopo il parto.

Uno dei meccanismi implicati nell’accumulo alveolare di surfattante anomalo, prodotto anche da un ridotto riassorbimento dello stesso da parte dei macrofagi (una parte viene rimossa dai pneumociti, dalla rete linfatica polmonare e dalla clearance mucociliare), potrebbe essere quello di un alterato funzionamento del rapporto tra i macrofagi ed il loro recettore per il GM-CSF, in qualche caso probabilmente legato alla comparsa di anticorpi diretti contro questi fattori di controllo (anticorpi anti-GM-CSF).

Anche un ridotto riassorbimento di surfattante da parte dei pneumociti di tipo II sembra di particolare importanza nella genesi della forma primitiva della malattia, mentre resta dibattuto il meccanismo fisiopatologico delle forme secondarie.

I sintomi con i quali può presentarsi la malattia sono molto spesso aspecifici e consistono generalmente in:

• Tosse, qualche volta con espettorazione di secreto denso e gommoso nelle fasi più avanzate (vedi “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo”), si presenta invece generalmente secca e stizzosa nelle fasi iniziali (vedi “Tosse secca o “tosse senza catarro”: il parere dello pneumologo”)
• Dispnea (disagio respiratorio), presente dapprima solo durante gli sforzi e successivamente anche a riposo
• Febbre, generalmente mai superiore a 38.5 ° C
• Facile affaticabilità
• Malessere generale
• Perdita di peso
• Emottisi poco frequente (vedi “Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?” – “Come capire da dove viene il sangue che esce dalla bocca? Un aiuto dallo pneumologo”)
• Dita “a bacchetta di tamburo” (ippocratismo digitale – vedi “Ippocratismo digitale o clubbing: solo segno di malattie polmonari? Il parere dello pneumologo”)
• Cianosi (vedi “La cianosi: il colore blu delle labbra, delle unghie e della cute, spiegato dallo pneumologo”) che compare in caso di insufficienza respiratoria.
• In alcuni casi, nelle fasi più avanzate della malattia, possono comparire ipertensione polmonare e cuore polmonare.

Il sospetto di malattia, in un paziente che presenti tosse e dispnea, può originare dalla comparsa, nella radiografia del torace, di addensamenti bilaterali alle basi dei polmoni e in corrispondenza dei campi medi.

Questa disposizione cosiddetta “ad ali di farfalla” lascia liberi gli ili polmonari (l’ilo è la zona del polmone nella quale entrano in esso i vasi sanguigni (arterie e vene polmonari) e i due bronchi principali) e non è, pertanto, confondibile con le analoghe immagini ” ad ali di farfalla” presenti nel corso della sindrome da distress respiratorio (ARDS), in cui esse si dipartono proprio bilateralmente da questo livello.

La diagnosi si fonda generalmente su:

• Radiografia del torace che, come già detto sopra, può presentare l’impegno alveolare bilaterale “ad ala di farfalla” a disposizione sotto-ilare.

• TAC del torace ad alta risoluzione senza mezzo di contrasto (HRCT-Torace).
  Alla TAC sono dimostrabili le cosiddette aree “a vetro smerigliato” (vedi “Le immagini a “vetro smerigliato” e il “polmone ad alveare” nella TAC, spiegati dallo pneumologo”), con presenza di “ground-glass“ bilaterale, ma anche di aree di consolidamento polmonare (vedi “Macchia sul polmone: che cos’è? E’ sempre tumore?”) e di aree ad aspetto poligonale cosiddette a “crazy paving” (pavimento pazzo), legate alla presenza di ispessimento dei setti interlobulari e dell’interstizio polmonare intralobulare.
  Per quanto siano di possibile riscontro anche in alcuni casi di carcinoma polmonare bronchiolo-alveolare (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi”), di polmonite interstiziale da Pneumocystis jirovecii o di polmonite lipoidea, tali aree radiologiche sono di frequente riscontro proprio nella proteinosi alveolare polmonare. Se nella proteinosi alveolare primaria l’interstizio polmonare si presenta nella maggior parte dei casi normale, nelle forme secondarie della malattia, invece, è possibile l’evoluzione in fibrosi polmonare (vedi “Fibrosi polmonare idiopatica e non”).

• Fibrobroncoscopia (vedi “La broncoscopia”): con la broncoscopia a fibre ottiche è possibile praticare il lavaggio bronchiolo alveolare (BAL) (vedi dopo) e la biopsia trans-bronchiale (vedi dopo), esami diagnostici utili a confermare il sospetto diagnostico formulato su base clinica e radiologica.

• Lavaggio bronchiolo alveolare (BAL – vedi “Lo pneumologo e il BAL (lavaggio bronchiolo-alveolare) nelle interstiziopatie polmonari”): consente di recuperare un liquido di lavaggio di aspetto lattescente, denso, opalescente e “flocculato” (in micro-fiocchi), in quanto ricco di surfattante anomalo contenete fosfolipidi e, per questo, colorabile in rosso con la colorazione PAS (acido periodico-Schiff).
  Tale surfattante patologico si presenta diverso, da un punto di vista della composizione biochimica fosfolipidica e proteica, dal surfattante normale, pur variando per aspetti qualitativi e quantitativi dalla forma clinica primitiva a quelle secondarie.
  Nel BAL è altresì riscontrabile la presenza di macrofagi infarciti di materiale lipofilo e aumento dei T-linfociti.
  In alternativa al BAL è possibile procedere con una biopsia polmonare trans-bronchiale (vedi “La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegate dallo pneumologo”), diagnostico in presenza di positività alla colorazione PAS.

• Prove di funzionalità respiratoria (spirometria), con riscontro di alterazione restrittiva dei volumi polmonari e con emogasanalisi arteriosa (EGA) che dimostra ipossiemia legata allo shunt intra-polmonare, con alveoli occupati da liquido che determinano un cosiddetto effetto “spazio morto” per la presenza di zone di polmone perfuse (dal sangue) ma non ventilate.
  La capacità di diffusione alveolo capillare (DLCO) è costantemente molto ridotta.

• Esami di laboratorio: frequente è il riscontro di LDH (lattato deidrogenasi) elevato che, correlando spesso in modo proporzionale con la gravità della malattia, risulta utile nel tempo per seguire l’evoluzione della stessa.

La diagnosi differenziale tiene in considerazione alcuni quadri polmonari che si possono presentare in corso di:

• Edema polmonare acuto
• ARDS
• Sarcoidosi
• Carcinoma bronchiolo alveolare
• Polmonite da ipersensibilità (o Alveolite Allergica Estrinseca – AAE)
• Emorragia alveolare (vedi “Manifestazioni polmonari e pleuriche del lupus: il parere dello pneumologo” – “Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale” – “Manifestazioni polmonari delle vasculiti”).

L’evoluzione della proteinosi alveolare è variabile, così come la prognosi.

Esiste una possibilità di risoluzione spontanea della malattia in circa il 10 – 25% dei pazienti affetti e si tende, generalmente, a non trattare i pazienti asintomatici o quelli che accusino solamente una sintomatologia poco importante.

Il trattamento, negli altri, prevede:

• Lavaggio polmonare bilaterale (cosiddetto “alla Ramirez”, dall’autore messicano che per primo lo ha proposto e praticato), eseguito in anestesia generale.
  E’ indicato per quei casi di particolare impegno alveolare che quasi costantemente esitano in insufficienza respiratoria.
  Il lavaggio polmonare, per un numero di almeno 10-15 lavaggi per seduta, viene praticato con irrigazioni saline (soluzione fisiologica preriscaldata) alternativamente sui due polmoni, escludendo il polmone controlaterale rispetto a quello “lavato” per consentire la ventilazione del paziente.
  Nei pazienti nei quali tale intervento venga ripetuto ogni 6-12 mesi anche per anni, la sopravvivenza a 5 anni è di circa 4 pazienti su 5.

• Nei casi più gravi la morte sopraggiunge per insufficienza respiratoria (vedi “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia” – “Emogasanalisi arteriosa” – “Ossimetria (saturimetria)”) entro un anno dalla diagnosi, spesso accelerata dalla comparsa di polmoniti da germi opportunisti sovrapposti (vedi “Batteri e virus responsabili delle polmoniti: il parere dello pneumologo”).
  Tra queste, particolarmente temibili risultano essere quelle da micobatterio tubercolare e le infezioni polmonari fungine anche aspergillari (vedi “Aspergillosi polmonare”), che tendono a colpire i polmoni in conseguenza della ridotta capacità difensiva dei macrofagi, la cui funzione risulta essere compromessa. L’ossigenoterapia si rende necessaria in tutte le forme di malattia che contemplino insufficienza respiratoria (vedi “L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”).

• Questa rara patologia polmonare sembra non rispondere all’uso del cortisone per via generale che, peraltro, potrebbe ulteriormente aggravare il quadro clinico e respiratorio facilitando le infezioni.
  In qualche caso, vista la possibile patogenesi della malattia, sì e tentato l’uso di GM-CSF per via endovenosa o sottocutanea, ma i risultati sono ancora tutti da valutare.
  Non è possibile ricorrere al trapianto di polmone in quanto purtroppo questa malattia polmonare tende a ripresentarsi anche nell’organo trapiantato.

Visita Pneumologica

Che cos’è (e come viene fatta)?

Scopri tutte le fasi della visita specialistica e come il Dott. Enrico Ballor valuta il paziente per il disturbo che presenta.

Guarda il Video

 

Vuoi saperne di più?

Faccio il possibile per scrivere i miei articoli informativi nel modo più chiaro, semplice e soprattutto esaustivo che si possa.

Consiglio sempre ai miei lettori di leggere innanzitutto i link di approfondimento che propongo su ciascun articolo, nonché di visitare il portale Medicina del Respiro.

Hai bisogno di un parere medico per il tuo caso?

Non ci sono problemi.

Se credi che il tuo problema abbia carattere di urgenza e debba ricevere una consulenza medica specialistica puoi prenotare da qui una visita privata presso il mio studio.

Hai apprezzato questo articolo?

Realizzare questo sito e i suoi contenuti ha richiesto anni di lavoro.

Non solo: creare continuamente articoli informativi richiede un sacco di tempo, come puoi immaginare.

Non c’è miglior grazie che io possa ricevere da te se non sapere che condividerai questo articolo su Facebook, Twitter o LinkedIn.

A presto!