Test alla Metacolina e Asma Bronchiale: il Punto dello Pneumologo

Il test alla metacolina, sostanza ad azione stimolante i recettori muscarinici che si trovano a livello dei muscoli lisci bronchiali, consiste in un esame funzionale respiratorio non invasivo che si rende necessario nei casi in cui

• il paziente riferisca all’anamnesi una dispnea con caratteristiche tali da far supporre al medico la possibile presenza di un asma bronchiale (vedi “Asma bronchiale: malattia da conoscere” – “ Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”)
• in assenza di sintomi respiratori propri di tale condizione (tosse , dispnea, sibilo espiratorio e senso di costrizione toracica) nel momento in cui lo stesso si sottopone alla visita pneumologica
• o di alterazioni ostruttive dei bronchi documentabili con la spirometria.

Per dirla in altri termini, il test alla metacolina è indispensabile allo pneumologo per comprendere se il paziente presenti o meno un’iperreattività bronchiale aspecifica, condizione che se dimostrata con la positività del test lo farebbe più facilmente orientare verso una diagnosi di asma sulla sola base del racconto delle crisi respiratorie del paziente, pur in assenza di un’obiettività bronco-ostruttiva (esame fisico del paziente o spirometria) presente al momento della visita.

E’ noto quanto la presentazione dei sintomi dell’asma, specie per quanto attiene all’asma allergico, sia variabile nel corso del tempo anche e soprattutto in funzione della presenza nell’ambiente dell’allergene al quale il paziente si sia sensibilizzato (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree” – “ Pollinosi ” – “ Asma allergico con prove allergologiche negative: il parere dello pneumologo”).

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Sintomi di asma non confermabili durante la valutazione specialistica pneumologica

Esistono situazioni particolari nel corso delle quali il paziente può presentare sintomi di asma poi non più confermabili nel corso della valutazione specialistica pneumologica.

Vediamone alcune.

• Un caso classico è quello che si presenta quando il paziente si trovi temporaneamente in presenza di allergeni animali ai quali risulti, talora anche senza ancora saperlo, allergizzato (vedi “ Bimbo, animali domestici, asma e allergie respiratorie: i consigli dello pneumologo ” – “ Asma allergico da peli del gatto: il parere dello pneumologo ” – “ Asma allergico da peli del cane: il parere dello pneumologo” ) o presenti una bassa sensibilizzazione all’acaro della polvere domestica ma si trovi occasionalmente in ambienti molto polverosi (vedi “ Asma allergico da acari della polvere: i consigli dello pneumologo ”).
  In questi casi e possibile che il paziente presenti crisi asmatiche legate alla presenza dell’allergene che, tendendo a risolversi spontaneamente con l’allontanamento dallo stesso, non sono più rilevabili nel momento in cui egli si presenti alla visita medica specialistica.
• Altro caso è quello in cui, in particolari pazienti con iperreattività bronchiale, anche una semplice risata può scatenare una crisi asmatica, con comparsa di una dispnea e di sintomi asmatici che possono poi solamente essere successivamente riferiti allo specialista, ma che lo stesso non ha la possibilità di documentare nel corso della visita in quanto non più presenti (vedi “ Risata, tosse e difficoltà respiratoria: lo pneumologo spiega una possibile crisi d’asma ”).
• Altra situazione, quando il paziente broncoreattivo presenti una crisi di dispnea acuta durante il nuoto in vasca, favorita e sostenuta dall’inalazione di vapori di cloro presenti nell’ambiente, che risolvendosi spontaneamente nel momento in cui lo stesso lascia la piscina, nuovamente trova difficili conferme nel corso della visita specialistica (vedi “ Asma, piscina e cloro: il parere dello pneumologo”).
• Ancora, nel caso in cui il paziente presenti occasionalmente, in concomitanza con l’esposizione ad aria fredda, troppo secca, troppo calda o particolarmente umida (aspecificità fisica della causa scatenante), una tosse insistente inquadrabile come equivalente asmatico (vedi “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo”), non più presente nel momento in cui viene visitato.
• Un caso particolare è quello che possono presentare alcuni pazienti con sensibilità o labilità emozionali particolarmente accentuate, quando esposti a situazioni emotivamente impegnative, stressanti o psichicamente traumatiche.
  In queste condizioni, essi possono presentare tosse insistente o crisi respiratorie in virtù di una particolare suscettibilità al broncospasmo favorita, oltre che dalle innumerevoli cause fisiche e organiche misurabili dell’asma che successivamente possono poi essere ricercate, anche dalla concomitanza di non rare dinamiche psicogene (vedi “ Asma psicosomatico: il parere dello pneumologo e dello psicoterapeuta ”).
• E per finire, nel caso in cui la dispnea, supposta asmatica, si presenti nel corso di un’attività sportiva o di uno sforzo fisico prolungato in un paziente iper-reattivocon asma da sforzo ancora non diagnosticato (vedi “ Asma da sforzo o asma da esercizio fisico (E.I.A.): il parere dello pneumologo “ – “Bambino asmatico e sport: i 10 consigli dello specialista”).

Test alla metacolina: come funziona

La metodica seguita per l’esecuzione del test alla metacolina e l’interpretazione dei dati sono standardizzati sulla base di Linee Guida Internazionali.

Dapprima il paziente viene sottoposto a spirometria basale.

Solo successivamente, a patto che il FEV1 (è la quantità di aria in ml che esce dai polmoni durante una espirazione forzata misurata alla fine del 1° secondo di espirazione) non sia inferiore al 70% rispetto al valore di riferimento normale per quel paziente, gli si somministra la metacolina per via aerosolica a dosaggi progressivamente crescenti, secondo protocolli standard.

La quantità di metacolina (broncostrittore) somministrata, parte da un dosaggio iniziale di 20 mcg (γ) e si procede con un raddoppio della dose fino a 2400 γ (dose non cumulativa).

Il test viene interrotto quando si raggiunge una riduzione del FEV1 del 20% rispetto al valore di partenza della spirometria basale (PD20FEV1).

Il paziente è definibile broncoreattivo (presenza di iperreattività bronchiale), se il 20% di riduzione del FEV1 viene raggiunto prima della somministrazione dei 1000 γ (PD 20FEV1 < 1000 γ), con una diversa graduazione della sensibilità del paziente alla sostanza, che correla naturalmente con il suo livello di broncoreattività, secondo la seguente tabella:

Una volta raggiunta la riduzione del FEV1 del 20% rispetto al valore di partenza (PD20FEV1) o il dosaggio massimo non cumulativo di 2400 γ, senza avere ottenuto una risposta (test negativo), il test viene interrotto e si somministra al paziente un broncodilatatore per via inalatoria con spray pressurizzato predosato (200 γ di salbutamolo).

Se è vero che uno stato asmatico si accompagna a iperreattività dei bronchi, documentabile con il test alla metacolina positivo, è vero anche che non tutti i test alla metacolina positivi depongono sicuramente per una malattia asmatica, potendosi trovare una risposta positiva alla metacolina anche in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), bronchiectasie, rinite allergica e in caso di alcune cardiopatie.

In linea di massima l’unica esclusione dal test è prevista, come detto prima, per quei pazienti che non raggiungano nella spirometria basale pre-test il 70% del FEV1rispetto al valore nominale (FEV 1 < 70%).

E’ possibile che durante il test compaiano i classici sintomi tipici della crisi asmatica, e tra questi

• dispnea
• tosse
• sibilo espiratorio e
• senso di costrizione toracica

talora accompagnati da cefalea, che tuttavia tendono a risolversi rapidamente dopo la somministrazione del broncodilatatore al termine dell’esame.

Conclusione

Prima di procedere con il test alla metacolina, onde evitare falsi negativi, è sempre opportuno accertarsi che il paziente non sia sotto l’effetto di broncodilatatori a breve o a lunga durata d’azione (SABA e SAMA da almeno 6 ore; LABA e LAMA da almeno 12-24 ore a seconda del farmaco – vedi “ I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo” – “ Asma, glaucoma e cataratta: lo pneumologo e le malattie degli occhi ”) e si astenga per lo meno da 4 giorni dall’uso di cortisonici inalatori (ICS), da antileucotrienici per via orale (montelukast e zafirlukast), da cromoni inalatori ( nedocromile sodico e disodiocromoglicato).

E’ inoltre utile appurare che non abbia assunto, il giorno dell’esame:

• caffeina (caffè o caffeina presente in preparazioni farmaceutiche usate per il mal di testa)
• teofillina (thè e farmaci teofillinici, quali teofillina, aminofillina, doxofillina, ecc.) o
• teobromina (cioccolata in grande quantità), tutti appartenenti alle metil-xantine ad azione broncodilatatrice.

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