Nodulo polmonare: futura diagnosi radiologica e intelligenza artificiale.

Chi come me era un ragazzo quarant’anni fa, ricorda molto bene lo stupore di fronte ai primi computer che giocavano a scacchi e ancor più la frustrazione che provava, specie chi non era esperto nel gioco, di fronte ad una macchina che, qualunque mossa tu facessi, comunque ti batteva a differenza di tuo nonno che, anche solo per amore o per pietà umana, qualche volta ti lasciava vincere una partita.

In quarant’anni quei primitivi PC ne hanno fatta di strada e per quanto già allora si dimostrassero superiori all’uomo per velocità ed efficacia, ciò che hanno imparato a fare in questi quarant’anni non era allora nemmeno immaginabile.

Penso, da pneumologo clinico, alle molte possibilità d’impiego di tali sistemi intelligenti nella diagnosi delle malattie respiratorie che interessino l’uomo e ai tanti dubbi, specie in campo radiologico, che l’intelligenza artificiale sarà in grado di risolvere in tempi rapida e una volta improponibili, fornendo interpretazioni di lesioni polmonari con un’affidabilità pressoché totale.

Presentate alcune TAC di lesioni polmonari dubbie per tumore del polmone (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi”), rispettivamente ad alcuni specialisti radiologi e ad un sistema esperto nell’interpretazione delle immagini radiologiche, la diagnosi corretta, poi verificata, è stata posta più frequentemente dalla macchina piuttosto che dagli specialisti umani.

E siamo solo all’inizio!

Immagini quali i noduli polmonari, che rappresentano una delle maggiori scommesse diagnostiche in campo pneumo-radiologico, saranno analizzate, in un futuro che s‘ipotizza ormai prossimo, da sistemi intelligenti istruiti da milioni di immagini con diagnosi già verificata, sempre aggiornabili e implementabili.

Un sistema intelligente di questo tipo sarà in grado, con algoritmi dedicati, non solo di diagnosticare più correttamente rispetto alle capacità umane un nodulo del polmone di natura imprecisata, ma diverrà in grado di suggerire possibilità diagnostiche alternative (diagnosi differenziale) senza dimenticarne alcuna, presentando, inoltre, i passi diagnostici successivi e le eventuali possibilità terapeutiche più adeguate al singolo paziente.

Sarà possibile, in tal modo, definire più rapidamente i dubbi conseguenti ad una perdita di sangue con la tosse (vedi “Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?” – “Come capire da dove viene il sangue che esce dalla bocca? Un aiuto dallo pneumologo”), ma si risolveranno anche, con minori difficoltà, i dubbi diagnostici relativi a quelle diverse malattie polmonari che possono spesso presentarsi con immagini radiologiche simili (vedi “Le immagini a “vetro smerigliato” e il “polmone ad alveare” nella TAC, spiegati dallo pneumologo ” – “Bronchiolite e immagini ad albero in fiore alla TAC del torace (tree in bud): il punto dello pneumologo” – “Broncogramma aereo nella radiografia e nella TAC del torace: il parere dello pneumologo”).

Un grande passo avanti che consentirà una più sofisticata analisi diagnostica ed una personalizzazione dei trattamenti dotati di precisione ed efficacia mai viste.

Lo studio di milioni di immagini acquisite dal sistema esperto consentirà, ad esempio, di meglio cogliere le differenze radiologiche tra una metastasi polmonare di un tumore mammario ed un tumore primitivo del polmone di nuova diagnosi che compaia in una donna fumatrice affetta da pregresso tumore della mammella non evolutivo (vedi “Tumore della mammella e polmone: il parere dello pneumologo” e “Tumore del polmone nella donna e fumo di sigaretta: il punto dello pneumologo”).

O di meglio differenziare un quadro di impegno dei linfonodi ilari del polmone da parte di un linfoma o di una sarcoidosi polmonare (vedi “Sarcoidosi”), consentendo una migliore puntualizzazioni di quelle patologie del torace che interessino il mediastino (vedi “La sindrome mediastinica spiegata dallo pneumologo”).

O di meglio orientare lo pneumologo di fronte alla patologia pleurica, nei casi di dubbio mesotelioma della pleura (vedi “Mesotelioma maligno della pleura”), di asbestosi polmonare (vedi “Asbestosi”) o di placche pleuriche dall’incerta evoluzione (vedi “Ispessimenti pleurici e placche pleuriche nelle radiografie del torace” e “Pneumoconiosi e pneumopatie professionali”).

Ma sarà altresì più facile, per il sistema esperto, cogliere quelle fini differenze radiologiche che consentiranno di ipotizzare malattie rare, quali un’istiocitosi X polmonare (vedi “Istiocitosi X polmonare”), o le immagini nodulari escavative e non-escavative con le quali, in certi casi, si manifestano a livello polmonare alcune patologie immunologiche e infiammatorie che coinvolgono diversi organi e apparati (vedi “Manifestazioni polmonari delle vasculiti” – “Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale” – “Manifestazioni polmonari e pleuriche del lupus: il parere dello pneumologo” – “Versamento pleurico”).

S’immagini, ad esempio, la possibilità di far seguire dal sistema intelligente il confronto nel tempo di una lesione tumorale del polmone senza mai perdere le immagini precedenti, fornendo l’epoca migliore per l’acquisizione delle immagini successive, l’eventuale velocità di crescita della lesione che consigli un più celere intervento del chirurgo toracico o la possibilità di una valutazione dimensionale, anche volumetrica, dell’efficacia di una chemio o di una radioterapia.

O, ancora, la possibilità di facilitare un migliore approccio diagnostico alle diverse patologie polmonari (vedi “La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegate dallo pneumologo”).

L’unico limite alla velocità di affermazione di un tale tipo di progresso sarà purtroppo rappresentato dalla necessità di dover fornire al sistema intelligente i dati dei pazienti e le stesse immagini dalle quali egli “impara” e cresce in efficacia, non solamente secondo una logica scientifica, ma nel rispetto più assoluto della privacy.

Con queste premesse, a garanzia della riservatezza di ognuno, il futuro della diagnostica radiologica in pneumologia è già lì, tutta da cogliere.

Un assistente “artificiale” di tutto rispetto che sarà in grado di coadiuvare, con infinita esperienza, l’intervento del radiologo, affiancandosi ad esso senza necessariamente doverlo sostituire.

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“Lo Pneumologo Risponde” è la nuova rubrica di questo sito dedicata alle curiosità dei lettori.

La domanda di questa uscita è:

Deposito camper in possibile area con amianto. Che rischi corro?

Allego il testo che mi è stato inviato per meglio comprendere i dubbi della persona.

Domanda per la rubrica “Lo Pneumologo Risponde”

Domanda per il Dott. Ballor: “Buongiorno.

Da diversi giorni mi turba una preoccupazione: lascio il camper in un deposito che ha un tetto in amianto.

Si tratta di un capannone piuttosto grande, adibito a deposito camper con tanto di partita iva…

Anni fa, prima che comprassi il camper, era tutto ricoperto di amianto, poi sono stati fatti dei lavori di bonifica ed ora è rimasta solo una piccola porzione.

Lascio sempre finestre e tettucci chiusi.

Sono un soggetto allergo-asmatico.

Devo fare dei controlli? Il deposito è pericoloso per la mia salute?

Grazie e buona giornata”

I dubbi che assalgono questa persona si riferiscono al possibile danno subito (o che potrebbe subire) nel caso in cui fosse stato esposto nel passato alla fibra d’amianto liberatasi dai materiali edilizi di cui sopra.

O, peggio ancora, dei rischi che potrebbe comportare il mantenere ancora in atto la possibilità di inalare amianto aerodisperso proveniente dal materiale edilizio residuo in disfacimento.

Ciò in quanto è ben nota l’azione lesiva sul polmone (e non solo) che questo silicato minerale friabile è in grado di produrre in seguito all’inalazione delle sue fibre.

E’ ormai documentata la possibilità che l’amianto si renda responsabile, per inalazione nel tempo, di asbestosi, di tumore pleurico (mesotelioma pleurico maligno) e di tumore polmonare.

A proposito della domanda che mi è stata rivolta, la prima cosa che mi crea stupore è sapere che, per quanto si sia già provveduto anni prima ad una bonifica dal materiale d’amianto, sia “ … rimasta solo una piccola porzione …”.

Di cosa? Una piccola porzione non bonificata? Che senso avrebbe?

Una bonifica fatta bene dovrebbe prevedere la rimozione di tutto il materiale d’asbesto a rischio nel tempo di sfaldamento da usura ambientale!

Ciò che più conta, tuttavia, per cercare di definire un’eventuale azione lesiva residua (purtroppo ciò che è stato è stato e non è recuperabile) è definire con precisione se e quanto l’eventuale materiale d’amianto residuo produca ancora dispersione della fibra nell’aria.

Esistono, a questo proposito, società che effettuano il campionamento delle fibre di amianto disperse nell’aria presenti in un dato ambiente (aerodisperso).

La tecnica di campionamento prevede la filtrazione di un ben definito volume d’aria attraverso un filtro posto nell’ambiente nel quale si pratica il campionamento, in grado di trattenere le fibre d’asbesto, qualora presenti, che vengono successivamente contate.

E’ possibile procedere con un’analisi in microscopia ottica a “contrasto di fase” (MOCF) e con un’analisi qualitativa della fibra in microscopia elettronica a scansione (SEM).

Il costo di questi test di laboratorio è assolutamente contenuto, specie se confrontato con la soddisfazione che deriva dalla possibilità di togliersi ogni dubbio sugli eventuali rischi residui sulla salute.

Per quanto, come detto prima, non c’è modo di conoscere la situazione passata in termini di esposizione personale alla fibra inalabile, ritengo tuttavia che l’occasionalità dell’eventuale contatto con la stessa (tempi assai limitati al solo rimessaggio del mezzo con tettuccio e finestrini prudenzialmente chiusi) rappresenti un buon indicatore per non preoccuparsi eccessivamente.

Per sapere se il deposito è pericoloso per la salute procederei invece, al fine di non reiterare un eventuale poco salubre contatto con l’amianto, ai campionamenti di cui sopra, evitando inutili “controlli” che, tanto più a campionamento negativo, non produrrebbero altro se non l’aggiunta di ulteriore ansia.

Ricordo come un eventuale monitoraggio radiologico stretto di possibili lesioni pleuriche o polmonari (TAC) produrrebbe, per essere efficace e per cogliere all’inizio una eventuale lesione, l’esposizione ad una quantità di radiazioni ionizzanti tali da divenire esse stesse fonte di rischio tumorale.

Fossi in questa persona guarderei, senza farmi assalire dai dubbi, più al futuro che ad un passato che in ogni caso, a questo punto, non si può più modificare.

Il rischio globale che questo signore corre, viste le premesse del suo racconto, mi sembra talmente minimo da non dovergli rubare la serenità.

Nel caso in cui, invece, il campionamento dovesse risultare positivo, la prima e unica cosa da fare sarà logicamente … cambiare il deposito in cui rimessare il camper!

Segnalando eventualmente all’ARPA (Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente) l’esito del campionamento per consentire la rimozione del materiale pericoloso.

Per ulteriori dati di approfondimento invito alla lettura dei miei testi di seguito indicati e pubblicati negli anni.

Approfondimenti

Scopri di più su questo argomento leggendo anche:

• Asbestosi
• Pneumoconiosi e pneumopatie professionali
• Fibrosi polmonare idiopatica e non
• Le immagini a “vetro smerigliato” e il “polmone ad alveare” nella TAC, spiegati dallo pneumologo
• Lo pneumologo e il BAL (lavaggio bronchiolo-alveolare) nelle interstiziopatie polmonari
• Mesotelioma maligno della pleura
• Dolore torace dopo contatto amianto. Mesotelioma maligno?
• Tumore ai polmoni e ai bronchi
• Noduli polmonari
• Macchia sul polmone: che cos’è? E’ sempre tumore?
• Respirato polverino da lastra di Eternit. Corro rischi?
• Nonno e fratello morti di tumore polmonare. E’ ereditario?
• Ispessimenti pleurici e placche pleuriche nelle radiografie del torace
• Lana di vetro e lana di roccia: la protezione dalle fibre artificiali vetrose (FAV) e lo pneumologo

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Tra le varie esposizioni professionali a sostanze dotate di particolare capacità irritante sulle vie aeree, ne esiste una che, per quanto di non così frequente riscontro, non è certamente meno importante rispetto ad altre per i danni che è in grado di produrre sull’apparato respiratorio degli esposti.

Esistono, infatti, alcuni lavoratori dell’industria metalmeccanica, primi tra tutti i fresatori ed il personale addetto alla produzione e al taglio di manufatti metallici con apparecchiature dedicate (taglio e tranciatura, fresatrici, alesatrici, fresa-alesatrici, torni, foratrici e rettifiche), che per esigenze produttive vengono esposti al contatto cutaneo e respiratorio con nebulizzati aero-dispersi (aerosol) e fumi provenienti da oli minerali e fluidi da taglio identificati, nel loro insieme, con il termine di fluidi lubrorefrigeranti (FLR).

Tali composti vengono impiegati in varie operazioni meccaniche (riduzione di materiale metallico e rifinitura), tra le quali quelle che contemplano l’asportazione di trucioli, con il preciso scopo di lubrificare e raffreddare parti meccaniche in rapido movimento, riducendone l’attrito e l’eccessivo surriscaldamento.

Per quanto la maggior parte dei problemi creati da queste sostanze siano di pertinenza dermatologica, con patologie cutanee non solo di natura irritativa (DIC – Dermatite Irritativa da Contatto) e tumorale ma altresì di natura allergica da sostanze chimiche potenzialmente allergizzanti additivate ai lubrificanti allo scopo di modificarne le proprietà chimico-fisiche necessarie ai diversi impieghi (DAC – Dermatite Allergica da Contatto), la possibilità che le stesse possano divenire responsabili di patologia respiratoria da inalazione dei nebulizzati oleosi non è poi così rara.

Senza voler entrare nel merito delle diverse composizioni dei vari fluidi lubrorefrigeranti, troppo specialistico per lo scopo che si propone il presente testo, da pneumologo farò alcune considerazioni che possono aiutare a comprendere meglio i problemi respiratori relativi a questo particolare tipo di esposizione.

• Caratteristiche dei FLR: i diversi FLR hanno caratteristiche chimico-fisiche che variano in funzione delle diverse tipologie applicative, preferendo di volta in volta quelle composizioni in grado di meglio rispondere alle esigenze di lubrificazione o di raffreddamento delle superfici lavorate.
  Si va, così, dagli oli puri di esclusiva origine minerale con prevalente azione lubrificante, agli oli emulsionabili più solubili, in quanto contenenti variabili quantità di acqua, impiegati quando è richiesta un’attività refrigerante aggiuntiva, per arrivare agli oli semisintetici e agli oli sintetici che non contengono oli minerali ma garantiscono un’ottima attività refrigerante al prezzo di una minore azione lubrificante.

• I fumi e i vapori degli oli generati dalla degradazione termica e le nebbie generate dagli aerosol oleosi di FLR, rappresentano una miscela di varie sostanze aero-disperse contenenti oli minerali, composti eterociclici tra i quali PCB (policlorobifenili) e nitrosammine cancerogene, IPA (idrocarburi policiclici aromatici), ecc.
  Essi sono costituiti da microparticelle oleose con diametro < 5 micron in grado di penetrare agevolmente nell’apparato respiratorio fino a raggiungere gli alveoli polmonari.

• I lavoratori esposti all’inalazione di nebbie oleose subiscono rischi per la salute respiratoria in virtù del contatto tra apparato respiratorio e agenti chimici, biologici e cancerogeni pericolosi veicolati ai bronchi e ai polmoni dalle nebbie stesse.

Le caratteristiche tossicologiche ed il grado di pericolo per la salute respiratoria dei soggetti esposti dipendono da:

• • caratteristiche chimiche dei FLR viste sopra
  • tipologia degli interventi di raffinazione degli oli
  • livello di contaminazione con le sostanze sotto riportate, molte delle quali preesistenti negli oli ai cicli di lavorazione (additivi aggiunti all’olio base) ed altre generate dall’utilizzo, dalla degradazione termica (fumi) e dalla trasformazione chimica che gli oli subiscono nel corso delle lavorazioni stesse.
  • modalità di utilizzo dei LFR
  • livello di protezione adottata per prevenire i danni respiratori

Ricordo di seguito le più comuni sostanze causa di danno bronco-polmonare riscontrabili negli LFR ed il relativo meccanismo del danno:

• • Agenti chimici irritanti e cancerogeni:

• • • IPA (idrocarburi policiclici aromatici), generati da oli usati per molto tempo, specie se a temperature e pressioni elevate. Comportano un notevole rischio di favorire il tumore polmonare (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi”).
    • Benzopirene, con aumentato rischio tumorale
    • Formaldeide, con aumentato rischio tumorale
    • Sali di metalli pesanti
    • Nitrati e nitrosammine aromatiche cancerogene
    • Fenoli, composti aromatici cancerogeni derivati dal benzene
    • Composti clorurati quali i PCB (policlorobifenili)

• • Metalli: provenienti dai materiali lavorati e dagli utensili impiegati nelle diverse operazioni meccaniche. Tra questi ferro (Fe), piombo (Pb), cromo (Cr), nichel (Ni), cobalto (Co), ecc.

• • Agenti biologici: nei locali delle aziende ove siano presenti cicli di lavorazione che impieghino LFR è presente un aumento significativo dell’inquinamento microbico totale e fungino (muffe e lieviti), con costante sforamento dai valori soglia ammessi in termini di IMA (indice microbiologico dell’aria). Ricordo come tra tutti i FLR, quelli contenenti una maggiore base acquosa si prestino ad un maggior rischio di contaminazione batterica e fungina dei locali in cui siano presenti fumi e nebbie oleose.
    Di particolare rilievo, in termini di contaminazione microbica e di prodotti da essi derivati, appaiono:

• • • Genere Pseudomonas: rappresenta il genere batterico più frequentemente reperito nei LFR. Tra questi Pseudomonas aeruginosa

• • • Enterobatteriacee e relativi elevati livelli di endotossine generate da questi batteri gram negativi

• • • Staphylococcus aureus

• • • Genere Clostridium

• • • Cephalosporium (Acremonium della più attuale classificazione), micete (fungo) in grado di provocare alveolite allergica estrinseca (polmonite da ipersensibilità) (vedi “Polmonite da ipersensibilità (Alveolite Allergica Estrinseca): il punto dello pneumologo”)

• • • Specie fungine Aspergillus e Penicillium

• Infiammazione delle prime vie aeree: in modo non dissimile da ciò che capita ai soggetti esposti al PM10 presente nello smog delle realtà urbane inquinate, l’esposizione ai lubrorefrigeranti può rendersi responsabile di una maggior frequenza di episodi infiammatori a carico del primo tratto respiratorio (vie aeree superiori), con maggior riscontro di rinite e faringite, di laringiti, di tracheiti e di bronchiti, con un meccanismo legato al potere irritante che queste sostanze hanno sulle mucose delle vie aeree.

• Tosse persistente e peso al torace: tosse produttiva (vedi “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo”) e tosse secca (vedi “Tosse secca o “tosse senza catarro”: il parere dello pneumologo”) possono essere causate dalla persistenza nel tempo dei fenomeni irritativi esercitati dai FLR sulle mucose respiratorie.

• Asma bronchiale: questa patologia ostruttiva dei bronchi (vedi “Asma bronchiale” – “Asma professionale: i 10 consigli dello pneumologo”) può essere favorita e peggiorata dall’esposizione alle nebbie dei FLR.

• Polmonite lipoidea: si definisce lipoidea una polmonite da inalazione di sostanze oleose, in questo caso presenti nelle nebbie dei LFR. Tali sostanze divengono responsabili di quell’infiammazione del polmone profondo che sostiene questa particolare forma di polmonite (vedi “Polmonite e broncopolmonite”).

• Interstiziopatia polmonare e fibrosi polmonare: possono rappresentare la conseguenza dello stimolo infiammatorio persistente presente a livello dello spazio alveolare dei polmoni e dell’interstizio polmonare (vedi “Lo pneumologo e il BAL (Lavaggio Bronchiolo-Alveolare) nelle interstiziopatie polmonari”), progredendo, nei casi più sfavorevoli, fino alla fibrosi polmonare (vedi “Fibrosi polmonare idiopatica e non”). La polmonite da ipersensibilità (vedi “Polmonite da ipersensibilità (Alveolite Allergica Estrinseca): il punto dello pneumologo”) può essere facilitata dalla presenza, nei LFR, del micete inquinante Acremonium (ex Cephalosporium) che si comporta da antigene naturale responsabile.

• Infezioni respiratorie da contaminazione microbica ambientale: aumentato rischio di contrarre patologie infettive bronco-polmonari, specie in soggetti che già presentino una particolare vulnerabilità secondaria a patologie respiratorie croniche o a condizioni generali predisponenti alle infezioni tra le quali le situazioni di ridotta competenza immunitaria.

  Tra le patologie da infezione microbica e fungina:

• • Bronchite acuta e cronica (vedi “Bronchite acuta e cronica”)
  • Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) – (vedi “BPCO Broncopneumopatia cronica Ostruttiva”)
  • Bronchite cronica bronchiectasica (vedi “Bronchiectasie e bronchite cronica bronchiectasica”)
  • Polmonite batterica (vedi “Polmonite e broncopolmonite”) e polmonite fungina (vedi “Micosi polmonari” – “Aspergillosi polmonare”).
  • Pazienti con situazioni diverse di immunodeficienza congenita e acquisita (immunodeficienza comune variabile, AIDS, splenectomizzati (asportazione della milza), tumori, chemioterapie, trapiantati d’organo e di midollo, ecc.).

• Tumore polmonare (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi”): generato dall’esposizione ai composti cancerogeni visti prima. Si tenga presente, tuttavia, che il rischio di neoplasia polmonare maligna risulta, in questi casi, accentuato nei soggetti fumatori (vedi “Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo”).

Le misure di prevenzione dei rischi da patologia respiratoria da FLR prevedono:

• monitoraggio della presenza di nebbie oleose, di IPA e formaldeide, oltre alla costante valutazione della contaminazione ambientale da agenti biologici microbici batterici e fungini (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, muffe e lieviti, ecc.) e al controllo delle caratteristiche degli oli impiegati e dei prodotti potenzialmente tossici in essi contenuti, con particolare attenzione al contenuto di IPA da mantenere inferiore allo 0,03% ed all’assenza di ammine aromatiche, PCB (policlorobifenili), fenoli, nitriti, nitrati e metalli pesanti.

• Adozione di cappe chiuse sovrastanti i macchinari e di adeguati sistemi di aspirazione dei fumi e delle nebbie oleose in prossimità delle fonti di produzione delle stesse

• Aumento della ventilazione dei locali che favorisca il costante ricambio dell’aria con aria proveniente dall’esterno

• Verifica del corretto uso dei DPI (Dispositivi di Protezione Individuali)

• Valutazione periodica del personale esposto, sottoponendo lo stesso nel tempo a visita medica (medico competente), a spirometria con eventuale test alla metacolina (vedi “Test alla metacolina e asma bronchiale: il punto dello pneumologo”) e a radiografia del torace (vedi “Esami per malattie respiratorie e tumori polmonari e pleurici” – “Macchia sul polmone: che cos’è? E’ sempre tumore?”).

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“Lo Pneumologo Risponde” è la nuova rubrica di questo sito dedicata alle curiosità dei lettori.

La domanda di questa uscita è:

Mi sveglio con il cuscino sporco di sangue al mattino. Posso avere un tumore polmonare avendo fumato fino a qualche anno fa?

Il sangue sul cuscino è sempre un evento che allarma il paziente, anche e soprattutto per le numerose patologie serie che possono presentarsi con questo sintomo.

La prima cosa che inviterei a fare è distinguere tra la presenza di un sangue di colorito “bruno scuro “, che orienta più per la provenienza gastrica, da un sangue “rosso vivo” che con maggior probabilità proviene dalle fosse nasali, dal cavo orale o dalle vie aeree inferiori.

Qualche volta il fumo di tabacco può rendersi responsabile, nel tempo, non solo di un tumore polmonare, ma altresì di un tumore delle vie aeree superiori e della bocca.

Non tutti gli episodi di sanguinamento orale, tuttavia, sono per fortuna da ricondurre a un tumore, in quanto esistono numerose situazioni in cui tale sintomo è presente in assenza di un tumore.

Casi classici sono le infiammazioni del naso (sanguinamenti nasali anteriori e posteriori (epistassi) dovuti a lesioni infiammatorie), le varici della base della lingua e le lesioni benigne delle gengive.

Ho trattato in alcuni articoli di cui riporto di seguito i titoli, molti esempi di sanguinamento dalla bocca anche non tumorali, specificando meglio come orientarsi per individuare la fonte del sanguinamento.

Spesso anche solo l’irritazione di una mucosa bronchiale facilmente sanguinante, come può accadere a un fumatore, può giustificare l’emissione di sangue con la tosse.

Per quanto, quindi, l’emissione di sangue dalla bocca non sia mai da banalizzare, tenderei a non ricondurre subito alla certezza di un tumore la presenza di sangue sul cuscino in un ex-fumatore.

Non farsi prendere inutilmente dal panico ma procedere con calma con gli esami clinici diagnostici utili ad individuare il problema, mi sembra possa essere il comportamento più appropriato da tenere in un caso come quello descritto da questo paziente.

Approfondimenti

Scopri di più su questo argomento leggendo anche:

• Tumore ai polmoni e ai bronchi
• Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?
• Come capire da dove viene il sangue che esce dalla bocca? Un aiuto dallo pneumologo
• Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo
• Tumore del polmone nella donna e fumo di sigaretta: il punto dello pneumologo
• Donne e danni da fumo di sigaretta: il parere dello pneumologo
• Lo pneumologo e il fumo passivo della sigaretta

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“Lo Pneumologo Risponde” è la nuova rubrica di questo sito dedicata alle curiosità dei lettori.

La domanda di questa uscita è:

Ho lavorato per tanti anni a contatto con l’amianto e ho male al torace quando respiro. Posso avere il mesotelioma maligno?

Il dolore al torace rappresenta una particolare condizione che qualche volta evoca, nella testa del paziente, lo spettro di una grave malattia. La fantasia non ha limiti quando si tratta di avere paura e quello che potrebbe essere anche solo un banale dolore muscolare, viene talvolta preso per un infarto, per un tumore polmonare o per una qualsiasi delle tante malattie gravi che possono presentarsi con questo sintomo.

Ben inteso che tante patologie serie del torace si annunciano proprio con un dolore al torace ma, per fortuna, pur senza voler banalizzare il sintomo, non sempre un dolore al torace deve rappresentare l’inizio della fine!

I dolori intercostali nevralgici e il dolore esofageo in caso di esofagite da reflusso, ad esempio, sono i classici esempi di un dolore al torace del quale, pur preoccupando molto per l’intensità e per la sua comparsa improvvisa, per fortuna non si muore!

La diagnosi corretta va sempre affidata ad un medico esperto, evitando di procedere con pericolosi “fai da te” diagnostici sempre a rischio di errore.

In questo caso chi mi pone la domanda mette in relazione il contatto con l’amianto con il possibile sviluppo di un tumore maligno della pleura (mesotelioma pleurico maligno) secondario all’esposizione lavorativa e ambientale a tale sostanza, temendo di avere “per definizione” questa grave malattia solo per avere una “toracoalgia” (dolore al torace).

Per quanto un mesotelioma della pleura possa annoverare tra i suoi sintomi anche il dolore al torace, per fortuna non è frequente che, pur in un esposto in passato all’asbesto (amianto), la comparsa di dolore alla regione toracica debba necessariamente ricondursi senza appello al mesotelioma.

In un soggetto che abbia avuto contatto con l’amianto, quindi, specie nel caso in cui il dolore al torace tenda a permanere nel tempo o addirittura ad accentuarsi nonostante i “rimedi della nonna” e gli antinfiammatori della prima ora, inviterei a procedere con calma e senza mai banalizzare il sintomo, per cercare di chiarire le cause “non tumorali” di tale sintomo, spesso molto più frequenti rispetto all’evenienza meno favorevole.

Approfondimenti

Scopri di più su questo argomento leggendo anche:

• Asbestosi
• Pneumoconiosi e pneumopatie professionali
• Mesotelioma maligno della pleura
• Tumore ai polmoni e ai bronchi
• Respirato polverino da lastra di Eternit. Corro rischi?
• Ispessimenti pleurici e placche pleuriche nelle radiografie del torace
• Nonno e fratello morti di tumore polmonare. E’ ereditario?
• Dolore toracico
• Pleurite
• La pleurite in estate: il parere dello pneumologo
• Versamento pleurico
• Dolore intercostale: qual è la causa?
• Tosse con catarro da reflusso

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La domanda di questa uscita è:

La PET basta per capire se un nodulo polmonare è maligno?

E’ la domanda che mi invia un fumatore, preoccupato per il riscontro di un nodulo polmonare solitario alla radiografia del torace, poi confermato nella successiva TAC del torace e nella TC-PET. Se la presenza di lesioni nodulari multiple PET-positive può qualche volta associarsi anche a processi patologici infiammatori acuti e cronici, granulomi, quadri vasculitici polmonari e polmoniti organizzate del tipo COP-BOOP, le lesioni solitarie PET + sono più frequentemente, anche se non sempre, espressione di lesioni tumorali in crescita.

Naturalmente nella valutazione complessiva preliminare che conduce ai primi esami radiografici, il medico terrà conto di una innumerevole quantità di dati anamnestici che più facilmente potrebbero far sospettare la presenza di un tumore maligno del polmone, tra i quali l’esposizione a fattori inquinanti ambientali e lavorativi, l’abitudine al fumo di sigaretta, la familiarità (presenza di casi simili tra i familiari) e i sintomi, anche indiretti, che il paziente presenta.

Gli stessi dati radiografici devono essere attentamente valutati in funzione delle dimensioni della lesione, dei margini del nodulo (lisci e regolari o frastagliati e irregolari) e di altri segni associati che orientino alla minore o alla maggiore probabilità che la lesione polmonare sia maligna (vedi gli articoli consigliati di seguito).

Si tenga anche conto del fatto che, in una ridotta percentuale di casi, è possibile riscontrare nella pratica clinica lesioni tumorali maligne non positive alla PET e che lesioni granulomatose del polmone non tumorali (il granuloma corrisponde ad un processo infiammatorio cronico), possono frequentemente dimostrarsi PET +, senza quindi che si tratti di tumore.

Come sempre consiglio la valutazione complessiva dev’essere fatta dallo specialista, che meglio di altri saprà soppesare correttamente, anche in considerazione dell’esperienza derivata dalla casistica incontrata, i vari fattori di cui sopra, senza mai dimenticare che l’unico esame di certezza per il tumore maligno del polmone non corrisponde certo alla PET (quante PET positive in assenza di tumori maligni!), bensì alla biopsia della lesione polmonare.

Come sempre dico, la diagnosi certa si fa con “un pezzo in mano!” e non solamente attraverso i molti dati indiretti, per quanto suggestivi, tra i quali quelli radiologici e di laboratorio.

Approfondimenti

Scopri di più su questo argomento leggendo anche:

• Noduli polmonari
• Tumore ai polmoni e ai bronchi
• Macchia sul polmone: che cos’è? E’ sempre tumore?
• Broncogramma aereo nella radiografia e nella TAC del torace: il parere dello pneumologo
• Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo
• Tumore del polmone nella donna e fumo di sigaretta: il punto dello pneumologo
• Inquinamento urbano e cancro polmonare
• Pneumoconiosi e pneumopatie professionali
• Asbestosi
• Nonno e fratello morti di tumore polmonare. E’ ereditario?
• Inquinamento domestico: lo pneumologo e l’aria avvelenata delle nostre case
• Tumore del polmone e sindromi paraneoplastiche: il parere dello pneumologo
• COP, BOOP, bronchiolite obliterante e polmonite organizzata
• Manifestazioni polmonari delle vasculiti
• La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegate dallo pneumologo
• La broncoscopia

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La domanda di questa uscita è:

Le vitamine possono far crescere un tumore polmonare?

La risposta a questa domanda solleva un vecchio problema che purtroppo, ancora oggi, sembra non aver trovato soluzione nel grande pubblico.

Come le “fake” più resistenti, anche questa è difficile a morire, nonostante il mondo scientifico si sia già espresso a sfavore di tale possibilità.

Ben inteso che il dilemma riguarda non solamente il tumore maligno del polmone, ma più in generale i tumori, indipendentemente dall’organo nei quali si sviluppano.

Acido folico e in particolare la vitamina B12, sono stati nel tempo tra i due principi vitaminici maggiormente incriminati quando, se pur a torto, si attribuivano loro, oltre alle proprietà favorevoli proprie delle vitamine, anche la possibilità che le stesse si comportassero da pericolosi fattori di sviluppo e di crescita dei tumori.

Si tenga presente che spesso i pazienti, in corso di chemioterapia per una qualsiasi neoplasia maligna, vengono sottoposti a trattamenti integrativi con sali minerali e vitamine, proprio per ripristinare le perdite legate a vomito e diarrea o conseguenti allo scarso assorbimento di tali principi nutritivi secondario ai possibili gap nutrizionali quali-quantitativi indotti dal tumore.

Tali pratiche non hanno mai dimostrato, in modo incontrovertibile, la possibilità di agire in senso favorente sulla crescita dei tumori, dimostrando, una volta di più, la completa inconsistenza di questo timore tanto diffuso.

Rimane, invece, immutata nel tempo la conferma che fumo di tabacco e inquinamento urbano dell’aria (smog) rappresentino due tra le più importanti cause di sviluppo del tumore polmonare maligno.

Ci si concentri, quindi, su tutto ciò che risulti utile a ridurre l’esposizione a queste due pericolose fonti cancerogene, più che sul demonizzare inutilmente, nei pazienti affetti da tumore, le favorevoli proprietà curative delle nostre indispensabili vitamine

Approfondimenti

Scopri di più su questo argomento leggendo anche:

• Tumore ai polmoni e ai bronchi
• Mesotelioma maligno della pleura
• Macchia sul polmone: che cos’è? E’ sempre tumore?
• Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?
• Tumore del polmone e sindromi paraneoplastiche: il parere dello pneumologo
• Chemioterapia e tumore del polmone: alimentazione e consigli
• Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo
• Tumore del polmone nella donna e fumo di sigaretta: il punto dello pneumologo
• Lo pneumologo e il fumo passivo della sigaretta
• Quali sono le sigarette che fanno meno male? Il parere dello pneumologo
• Inquinamento urbano e cancro polmonare

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Prodotti alimentari di uso comune che non penseremmo mai pericolosi, possono in qualche caso rendersi responsabili di particolari patologie respiratorie.

E’ questo il caso della farina di grano, uno tra i più comuni ingredienti delle nostre diete, già noto come responsabile della celiachia, patologia dell’apparato digerente secondaria all’intolleranza al glutine presente nelle farine cereali (vedi “Malattia celiaca e maggior rischio di polmonite comunitaria (CAP): il punto dello pneumologo”).

Ma se la farina di frumento è quella che più frequentemente può diventare causa di problemi respiratori, non bisogna però dimenticare che anche altre farine di cereali (graminacee) possono ricoprire lo stesso ruolo.

Tra queste, anche le farine frutto della macinazione di:

• orzo
• avena
• segale
• farro
• grano saraceno
• mais

Esistono, infatti, soggetti sensibili a questo prezioso ingrediente del pane che, nel tempo, possono sviluppare una particolare sensibilizzazione allergica che diviene poi responsabile della comparsa di sintomi respiratori tipici della rinite allergica (vedi “Dalla rinite allergica all’asma bronchiale: lo pneumologo e la prevenzione asmatica”) e dell’asma bronchiale allergico (vedi “Asma bronchiale” – “Asma bronchiale: malattia da conoscere” – “Asma bronchiale e bronchite asmatica nei bambini: il parere dello pneumologo”).

Affinché ciò avvenga il paziente deve necessariamente risultare atopico, corrispondendo l’atopia a quella naturale propensione, geneticamente determinata, a manifestare malattie allergiche di varia natura nel corso della vita.

In altre parole: posso espormi a tutte le sostanze del mondo, ma senza atopia non potrò mai diventare allergico!

Ricordo come i sintomi dell’asma allergico consistano, in occasione dell’esposizione alla sostanza alla quale il paziente atopico si sia sensibilizzato con un precedente contatto anche ripetuto più volte negli anni, nella comparsa di:

• tosse, spesso secca e stizzosa (vedi “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo” – “Tosse secca o “tosse senza catarro”: il parere dello pneumologo” – “Tosse come equivalente asmatico: l’asma, “quasi” asma, spiegato dallo pneumologo”), che difficilmente risponde alla somministrazione di farmaci antitosse (vedi “Tosse che non passa con i farmaci. Antitosse: quando usarli e quando non insistere”)

• dispnea, cioè difficoltà a respirare, che si accentua in fase espiratoria

• sibilo espiratorio (anche noto come “fischietto” – vedi “Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”), udibile dal paziente e da chiunque si trovi in prossimità dello stesso durante le crisi

• senso di costrizione al torace.

In uno studio condotto in Francia qualche anno fa, la farina è risultata responsabile del 20% circa dei casi di asma da esposizione professionale (asma occupazionale – vedi “Asma professionale: i 10 consigli dello pneumologo” – “Pneumoconiosi e pneumopatie professionali” – “Asma e lavoro: i consigli dello pneumologo”), seguita al secondo posto dall’ammoniaca e dai suoi derivati contenuti nei prodotti usati per le pulizie (vedi “Detergenti per la casa mal usati e danni alla respirazione: il parere dello pneumologo” – “Casalinghe e detergenti per la casa: pulire è come fumare? Il parere dello pneumologo” – ”Inquinamento domestico: lo pneumologo e l’aria avvelenata delle nostre case”).

La maggior parte dei casi di asma professionale da esposizione alla farina si registra tra gli addetti alla produzione e lavorazione di prodotti alimentari contenenti farina.

Tra questi:

• fornai
• panettieri e più in generale addetti alla panificazione (pane e prodotti da forno artigianali e industriali)
• cuochi
• pizzaioli
• pasticceri
• operai dell’industria dolciaria
• addetti alla produzione e alla vendita al pubblico, all’ingrosso e al dettaglio, di pane e farinacei della grande distribuzione e dei supermercati
• addetti alla movimentazione manuale e al carico di prodotti finiti contenenti farina, sacchi di farina, ecc.)
• addetti alla consegna al cliente di prodotti contenenti farina.

A questi seguono i lavoratori impiegati nelle diverse produzioni delle aziende agricole:

• agricoltori
• mugnai
• allevatori (vedi “Polmonite da ipersensibilità (Alveolite Allergica Estrinseca): il punto dello pneumologo”).

Si tenga conto del fatto che talvolta non è solo la farina ad essere la diretta responsabile delle crisi asmatiche del paziente esposto a tale prodotto, in special modo nel caso di panettieri e fornai che possono presentare un’asma bronchiale da farina anche con frequenza elevata (10% dei casi!), ma muffe e lieviti si possono aggiungere a questo prodotto del grano, divenendo loro stessi responsabili della specifica sensibilizzazione allergica che sostiene poi i sintomi rinitici e asmatici.

Fino ad un fornaio su quattro, inoltre, può presentare i sintomi della rinite allergica dovuta all’esposizione alla farina.

Tra questi:

• starnutazione
• rinorrea acquosa (gocciolamento nasale)
• prurito al naso
• ostruzione nasale, con difficoltà a mantenere la respirazione nasale e necessità di passaggio alla respirazione orale (vedi “Respirare con la bocca o con il naso? Lo pneumologo risponde”)
• riduzione o perdita della sensibilità olfattiva.

La prima cosa da fare dopo aver accertato con le prove allergometriche (vedi “Asma bronchiale allergico: quando praticare le prove allergometriche nell’adulto e nel bambino”), con la visita specialistica del paziente e con la spirometria (vedi “La spirometria o esame spirometrico” – “Visita pneumologica, spirometria, ossimetria e test con broncodilatatore”) la sussistenza del nesso di causalità tra l’esposizione alla sostanza e la comparsa dei sintomi allergici rinitici o asmatici (correlazione causa/effetto), è allertare il Medico Competente o il Medico del Lavoro, segnalando il caso.

Non è infatti pensabile di procedere unicamente al trattamento farmacologico del paziente, per quanto condotto con una terapia medica appropriata (vedi “I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo” – “Asma e malattie respiratorie ostruttive: corretto uso delle bombolette e dei “device” a polvere secca nella cura” – “Pneumologia e aderenza alle cure nelle malattie respiratorie: i consigli dello pneumologo”), senza averne prima di tutto garantito l’allontanamento dalla sede ove siano presenti le sostanze responsabili delle crisi respiratorie.

Tanto più precoce sarà l’allontanamento del paziente asmatico dall’esposizione alla farina, tanto migliore sarà il risultato della terapia, con un ripristino completo della funzionalità respiratoria che potrà risultare ottimale con un allontanamento dall’esposizione che intervenga non appena confermata la diagnosi e, in ogni caso, entro un anno al massimo dall’inizio dei sintomi.

Nel caso in cui il lavoratore non sia spostabile ad altra mansione, il solo trattamento farmacologico del paziente asmatico o rinitico mantenuto a contatto con la farina non è spesso in grado di controllare completamente i sintomi della malattia, creando quelle forme cliniche di asma professionale di difficile controllo che, qualche volta, possono anche portare il paziente ad optare per un’altra occupazione.

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Ho smontato una lastra di Eternit e ho respirato un po’ di polverino. Che rischio corro?

E’ una domanda alla quale rispondo volentieri in quanto mi viene rivolta, con una certa ricorsività, da parecchie persone (sono tanti quelli che mi scrivono), tutte accomunate dalla descrizione di episodi che comportano l’inalazione occasionale di materiale d’amianto (asbesto) proveniente da fonti diverse e di varia natura (amianto polverizzato presente in prodotti da edilizia, fibre d’asbesto disperse nell’aria da lastre esposte alle intemperie, isolanti termici ed elettrici stoccati in depositi dedicati, esfoliazione di tettoie di Eternit presenti sui capanni impiegati in agricoltura per il rimessaggio degli arnesi da lavoro, ecc.).

In assoluto l’inalazione di fibra d’amianto comporta il rischio di generare problemi patologici anche gravi e tra questi l’asbestosi, malattia respiratoria molto seria legata alla cronica inalazione di fibre d’amianto presenti, prima che se ne vietasse l’estrazione e l’impiego in prodotti industriali, in prossimità delle località estrattive o nelle sedi di lavoro nelle quali venivano trattate e conservate prima di essere commercializzate.

L’esposizione cronica al materiale d’amianto che conduce all’asbestosi può successivamente evolvere in fibrosi polmonare amianto-correlata (pneumoconiosi), aumentando al contempo il rischio di provocare un tumore maligno del polmone o della pleura (mesotelioma pleurico maligno).

Ma se tali quadri patologici possono rappresentare la diretta conseguenza della cronica inalazione di materiali d’amianto, qualche volta sufficienti a generare il mesotelioma pleurico anche a distanza di decenni dall’inalazione e per quantità non così elevate anche solo per periodi limitati (poche settimane), altra cosa è la semplice e unica inalazione “spot” di una minima quantità di questa sostanza o dell’inalazione di scarsissime quantità, limitate ad un brevissimo periodo.

Dopo aver più intelligentemente ricondotto a rischio relativo (reali insignificanti quantità di prodotto pericoloso in gioco) ciò che rischia di essere erroneamente considerato nei termini di rischio assoluto (danno assoluto del prodotto non quantità-correlato), non essendoci, in ogni caso, uno specifico “antidoto” in grado di “inattivare” o di “neutralizzare” l’eventuale materiale d’amianto ormai accidentalmente inalato, ritengo inutile preoccuparsi eccessivamente per le improbabili conseguenze di episodi che, all’atto pratico, non saranno fonte di futura malattia.

Tanto più che, come si dice in questi casi, “ciò che è fatto è fatto!”.

Consiglierei, invece, di prestare attenzione a evitare il successivo contatto (questo si, persistente nel tempo), con altri fattori di rischio ben più temibili e ai quali troppo spesso non si presta sufficiente attenzione.

Tra questi, fumo di sigaretta, smog urbano e irritanti professionali che, insieme, potrebbero davvero rappresentare fattori potenzialmente amplificatori di rischio per quelle insignificanti, singole, occasionali e innocenti inalazioni tanto temute che, in sé, non rappresentano nulla se non una fastidiosissima futura fonte di ansia inopportuna.

Approfondimenti

Scopri di più su questo argomento leggendo anche:

• Asbestosi
• Pneumoconiosi e pneumopatie professionali
• Fibrosi polmonare idiopatica e non
• Tumore ai polmoni e ai bronchi
• Mesotelioma maligno della pleura
• Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo
• Inquinamento urbano e cancro polmonare
• Asma professionale: i 10 consigli dello pneumologo

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Mio nonno e mio fratello sono morti di tumore polmonare. Ma il tumore del polmone è ereditario?

Se per “ereditarietà” intendiamo la possibilità di trasmettere una malattia nei discendenti che rispetti le leggi della trasmissione ereditaria secondo un modello “mendeliano”, cioè che segua le leggi della trasmissibilità dei caratteri genetici formulate da Mendel, allora il tumore maligno del polmone non è una malattia ereditaria.

Se invece andiamo a vedere quale probabilità abbiamo di trovare un paziente con tumore polmonare tra i discendenti di un paziente che abbia avuto la stessa malattia, allora il risultato cambia.

Si dice, in questo caso, che esiste una “famigliarità” per il tumore del polmone, che interessa con maggior frequenza i membri di una stessa famiglia.

La cosa, tuttavia, è spesso spiegabile non tanto per una vera e propria “ereditabilità genetica” della malattia, quanto invece per quelle affinità “ereditabili” nello stile di vita e nelle abitudini alimentari, nelle condizioni abitative e di lavoro e nell’esposizione più frequente a fattori potenzialmente cancerogeni, che spesso accomunano i membri di una stessa famiglia e che configurano quelle situazioni di maggior rischio dalle quali discende poi una più elevata possibilità di sviluppare un tumore polmonare.

Da quanto detto è possibile concludere che, per quanto attiene alla possibilità di ammalare di un tumore maligno del polmone, i fattori primari siano più importanti rispetto a quelli genetici nel far correre rischi maggiori ai membri di una stessa famiglia.

Tra questi il fumo di sigaretta, l’esposizione allo smog urbano e all’inquinamento dell’aria delle città, l’esposizione lavorativa e non all’amianto o a sostanze cancerogene derivate dai cicli industriali, senza dimenticare che, in caso di frequente riscontro di tumore polmonare in soggetti che coabitino, sarebbe prudenziale procedere ad una misurazione dei livelli di radon presente negli spazi abitativi (ASL), per escludere quantità elevate di questo pericoloso gas radioattivo cancerogeno che può liberarsi dal terreno in certe zone geografiche.

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Scopri di più su questo argomento leggendo anche:

• Tumore ai polmoni e ai bronchi
• Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo
• Tumore del polmone nella donna e fumo di sigaretta: il punto dello pneumologo
• Donne e danni da fumo di sigaretta: il parere dello pneumologo
• Lo pneumologo e il fumo passivo della sigaretta
• Fumo di sigaretta e inquinamento urbano: individuazione precoce dei danni funzionali
• Inquinamento urbano e cancro polmonare
• Blocco delle auto a Torino per lo smog: il punto dello pneumologo
• BPCO, smog e traffico automobilistico urbano: il punto dello pneumologo
• Bambini, smog e rischio di malattie: il punto dello pneumologo
• Cina, smog e malattie respiratorie: il punto dello pneumologo
• Quali sono le sigarette che fanno meno male?
• Asbestosi
• Mesotelioma maligno della pleura
• Pneumoconiosi e malattie professionali
• Lana di vetro e lana di roccia: la protezione dalle fibre artificiali vetrose (FAV) e lo pneumologo
• Inquinamento domestico: lo pneumologo e l’aria avvelenata delle nostre case
• Inquinamento dell’aria e danni alla salute

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