Rinforzo del disegno bronchiale nella radiografia del torace: lo pneumologo fa chiarezza

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… Rinforzo del disegno bronchiale … Rinforzo della trama bronco-vasale … Accentuazione della trama vasculo-bronchiale e interstiziale … ”. Sono alcune delle modalità con le quali spesso i radiologi descrivono taluni reperti bronchiali e polmonari che si presentano in alcune immagini radiografiche del torace che si discostano dalla normalità attesa, generando comprensibili timori nei pazienti che, non essendo in grado di comprendere il significato di dette descrizioni, condiscono con le loro ansie l’incapacità di comprendere il senso di affermazioni che riferiscono talora, con paura, a malattie senza speranza! Vediamo, allora, il significato che conviene dare a certi referti radiografici del torace, cercando di dare un senso alle alterazioni ivi descritte che consenta, a chi legge, di farsi un’idea realistica del problema.

Premetto che la radiologia tutta non è altro se non un “gioco di ombre” e di “chiaro-scuri”, nel senso che le immagini che si generano su di una radiografia avente due dimensioni non corrispondono ad un oggetto reale, ma descrivono solamente una semplice ricostruzione piana di un oggetto reale avente struttura tridimensionale. Ciò fa si che quanto rappresentato graficamente in questo modo, rischia di generare, per sovrapposizione di immagini “schiacciate” artificialmente su di un solo piano, quelle “false immagini” da sommazione di strutture prospettiche proprie di reperti radiografici che non descrivono ciò “che c’è”, ma solamente ciò “che sembra che ci sia”, creando dubbi interpretativi e ipotesi diagnostiche spesso lontane dalla realtà. Si aggiunga ancora che, finita la fase della “creazione” di oggetti immaginati, la fase successiva della “refertazione” dei reperti radiografici appartiene al mondo delle “interpretazioni” personali del radiologo refertante che, per quanto rispondenti a giudizi massimamente “oggettivizzati” da criteri interpretativi standard universalmente riconosciuti, sono e resteranno sempre qualcosa di inevitabilmente “soggettivo” nelle conclusioni. Ma non basta! Come nel cercare d’immaginare dall’ombra proiettata dal sole, se dietro l’angolo c’è un leone vero o una sagoma di legno avente il profilo dello stesso, così è in radiologia, nel senso che spesso capita di trovarsi di fronte ad immagini di oggetti diversi in grado di dar luogo a rappresentazioni radiografiche spesso simili, quando non uguali.

Le descrizioni del tipo “… rinforzo di disegno …” – “ … rinforzo - accentuazione della trama …” sopra riportate, sono un’evenienza che ricorre molto spesso nei referti delle radiografie del torace, cosa questa che, non fosse altro per l’elevata quantità di radiografie in cui compare questo tipo di descrizione, in rapporto all’esiguo numero di casi in cui è poi possibile documentare realmente la presenza di una malattia bronco-polmonare seria, potrebbe essere un buon motivo per non agitarsi troppo, pur tuttavia evitando di commettere l’errore opposto di ignorare quanto segnalato. Incominciamo subito a chiarire che ciò che viene indicato con i termini “trama“ o “disegno”, non si riferisce ad una ben individuata struttura anatomica bronchiale o polmonare, ma ad un insieme di strutture che fanno genericamente capo a ciò che potremmo definire l’”impalcatura” del polmone, comprendente bronchi, tessuto interstiziale e vasi sanguigni, che come nel caso di una spugna, corrisponde non ai “buchi” (“alveoli polmonari”), ma alla struttura di supporto della stessa, costituita dalle trabecole di tessuto che li delimitano e li circondano. Come si vede, essendo così eterogenea la componente della “trama” in tal modo individuata e definita, assai diversa per significato ed importanza anche prognostica appare la patologia che la riguarda, andando da casi facilmente risolvibili ad altri che ben altro peso hanno in patologia umana. Diverso è, infatti, un processo patologico evolutivo a carico dell’interstizio; altro è un sovraccarico di liquido all’interno di vasi sanguigni resi congesti e “gonfi” da uno scompenso di cuore che, qualche volta magari con poco sforzo e un po’ di diuretico assunto per bocca, può essere risolto.

Vediamo, allora, quali patologie possono interessare la “trama”, occupandoci dei problemi che più frequentemente si possono presentare a carico delle tre strutture che la compongono: vasi sanguigni, interstizio polmonare e bronchi.

  • Vasi sanguigni: la componente vascolare polmonare, sia per quanto attiene al circolo capillare del polmone che per quanto si riferisce alle venule e alle arteriole in continuità con esso, possono spesso essere interessate da una maggiore replezione di sangue, cosa questa che può realizzarsi, ad esempio, nel caso di uno scompenso cardiaco del paziente per insufficienza cardiaca del ventricolo sinistro o in presenza di malattia valvolare (ad esempio da insufficienza mitralica) – (vedi “Edema polmonare acuto” e “Dispnea parossistica notturna”). L’aumentato afflusso al circolo capillare di sangue normalmente non presente in quella quantità, accentua le immagini della “trama” enfatizzando il disegno vascolare del polmone. Questa evenienza interessa per lo meno il 75% dei casi di “ rinforzo della trama” individuati nella radiografia del torace.
  • Interstizio polmonare: è la parte che si può definire l’ “impalcatura” del polmone, all’interno del quale corre la rete capillare e linfatica polmonare. Esso normalmente non è apprezzabile nella radiografia standard del torace, ma tende invece a evidenziarsi solo quando, ispessito dalla presenza di liquido in esso disperso (edema interstiziale o congestione linfatica) o di tessuto solido cicatriziale patologico (fibrosi), diviene manifesto dichiarando la presenza di un’alterazione strutturale normalmente non presente nel soggetto sano (vedi “Fibrosi polmonare idiopatica e non”).
  • Bronchi: l’infiammazione e l’ispessimento della parete dei bronchi appartenenti ai rami più periferici dell’albero bronchiale, specie dei bronchioli più fini compresi tra l’8a e la 14a suddivisione bronchiale che nel loro insieme definiscono le “piccole vie aeree”, può dar luogo, in taluni casi di patologia bronchiale specie se cronica (bronchite cronica e broncopneumopatia conica ostruttiva - BPCO), ad accentuazione delle immagini radiografiche (vedi “ La malattia delle piccole vie aeree: lo pneumologo e la prevenzione”).

La TAC del torace ad alta risoluzione (HRCT-Torace) praticata nelle sole condizioni standard (senza mezzo di contrasto) e le prove di funzionalità respiratoria complete, comprendenti non solamente la spirometria e l’ossimetria, ma altresì il test della diffusione del monossido di carbonio (DLCO) e l’emogasanalisi arteriosa (vedi “Esami per malattie respiratorie e tumori polmonari e pleurici ”), aiutano a dirimere i dubbi specie nei casi in cui sia interessato l’interstizio polmonare (interstiziopatie polmonari), consentendo allo pneumologo di meglio valutare il coinvolgimento patologico delle singole componenti anatomiche della “trama” che nella radiografia standard del torace non permettono, o permettono con maggiori difficoltà, conclusioni più precise. Naturalmente la prescrizione degli esami sopra menzionati può solamente seguire un’approfondita valutazione del paziente e dei suoi sintomi da parte dello specialista pneumologo, sia da un punto di vista anamnestico, sia da un punto di vista clinico (visita del paziente) – (vedi “ La visita pneumologica presentata dallo pneumologo”), confermando ancora una volta, specie per i rischi che comporta, che di fronte ad ogni dubbio diagnostico ispirato da alterazioni radiologiche, è da rifiutare, al di la di un’iniziale comprensibile curiosità genericamente orientativa da parte del paziente, qualsiasi conclusione diagnostica che non sia frutto di una valutazione esperta del medico e dello specialista.

 Dott. Enrico Ballor

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