Raucedine, disfonia e afonia: lo pneumologo e i rimedi per la voce bassa

Si indica con il termine popolare “raucedine”, più scientificamente definita “disfonia”, un abbassamento della voce che diviene anormalmente “rauca” (roca) e meno facilmente udibile, che può in certi casi peggiorare fino ad una sua completa scomparsa (afonia). La “voce bassa”, come spesso viene descritta nel racconto dei pazienti, riconosce una molteplicità di cause diverse, tutte però in grado di interessare in modo diretto o indiretto, per quanto con diversi meccanismi patogenetici, la laringe ( o “il” laringe, che dir si voglia), organo della fonazione che, contenendo le corde vocali, ci serve per parlare. Tra queste diverse cause ricordo:

• malattie infiammatorie della laringe (vedi “Laringite acuta e cronica”).
  I più comuni stati infiammatori delle corde vocali che generano la disfonia sono, nella maggior parte dei casi, la diretta conseguenza di patologie infettive di natura virale che interessino la laringe o che ad essa si estendano partendo dall’infezione di altre sedi facenti parte delle vie aeree superiori, quali le fosse nasali, responsabili della rinite (il comune raffreddore) e la faringe o “gola”, del dire popolare, responsabile di faringite, nota anche come “mal di gola”.
  Oltre a queste diverse fonti di interesse otorinolaringoiatrico, ne esistono altre di pertinenza più prettamente pneumologica che possono rappresentare il momento iniziale dal quale un qualsiasi processo infiammatorio può successivamente estendersi al laringe.
  Intendo quelle malattie infettivo-infiammatorie della trachea (tracheite) e dei bronchi (bronchite – vedi “Bronchite acuta e cronica”) che, solo in un secondo momento, possono interessare l’organo della fonazione.

• Inalazione di sostanze irritanti presenti nell’ambiente, non ultimi i vapori concentrati di alcuni prodotti impiegati nelle pulizie di casa (vedi “Detergenti per la casa mal usati e danni alla respirazione: il parere dello pneumologo” e “Casalinghe e detergenti per la casa: pulire è come fumare? Il parere dello pneumologo”) e alcuni fumi e sostanze irritanti che possono inquinare gli ambienti interni (vedi “Asma e problemi respiratori da profumi, candele, oli e incenso: i consigli dello pneumologo” e “Inquinamento domestico: lo pneumologo e l’aria avvelenata delle nostre case”).

• Fumo di sigaretta (vedi “Fumo di sigaretta, tosse, catarro e tumore del polmone: i consigli dello pneumologo”).

• Esposizione cronica o frequente all’aria inquinata delle città (smog urbano) (vedi “Cina, smog e malattie respiratorie: il punto dello pneumologo” – “Bambini, smog e rischio di malattie: il punto dello pneumologo”).

• Allergeni presenti nell’ambiente che sostengano un’infiammazione allergica persistente della laringe (vedi “Malattie allergiche delle vie aeree” – “Asma, allergie respiratorie e filtraggio dell’aria: il parere dello pneumologo”), quali pollini delle piante (vedi “Pollinosi”), acari (vedi “Acari della polvere e asma: i consigli dello pneumologo”), forfore e peli degli animali domestici (vedi “Bimbo, animali domestici, asma e allergie respiratorie: i consigli dello pneumologo” – “Criceti, cavie, topi e conigli: lo pneumologo e l’asma da piccoli roditori domestici” – “Asma allergico da pelo del cane: il parere dello pneumologo” – “Asma allergico da pelo del gatto: il parere dello pneumologo”) e muffe (vedi “Asma, problemi respiratori e muffe nella casa”).

• Vapori concentrati di cloro usato per sterilizzare l’acqua, spesso presente in quantità eccessive nelle piscine (vedi “Asma, piscina e cloro: il parere dello pneumologo”).

• Uso distorto o inappropriato della voce, spesso richiedente un intervento del foniatra / logopedista necessario a riequilibrare il corretto rapporto tra sforzo muscolare delle corde vocali in tensione ed uso più efficace e meno faticoso della voce.
  Può interessare i cantanti, i coristi e i “parlatori” professionali, quali gli insegnanti, i venditori, i commercianti e i professionisti che comunque impieghino la comunicazione orale prolungata e a voce alta nei rapporti interpersonali.

• Malattia da reflusso gastroesofageo e più ancora, gastro-laringeo (vedi “Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo”).
  Una condizione di infiammazione laringea sostenuta da un reflusso del contenuto acido dello stomaco, favorito da cibo inadeguato, ernia jatale o inefficace continenza dello sfintere esofageo inferiore, muscolo che dovrebbe impedire al succo gastrico di refluire in esofago e di risalire durante il riposo notturno fino alla laringe e alla faringe, può rendersi responsabile di molti episodi di disfonia ad insorgenza acuta che, qualche volta, possono cronicizzare, specie nel caso in cui tale evento tenda a ripetersi nel tempo.

• Tosse cronica, presente per le cause più diverse (vedi “Tosse persistente dell’adulto e del bambino” – “Tosse e allergia: il parere dello pneumologo” – “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo” – “Tosse secca o “tosse senza catarro”: il parere dello pneumologo”).
  La persistenza di un tosse che tenda a ripetersi o a mantenersi nel tempo può provocare sulle corde vocali quel ripetuto traumatismo meccanico da frizione e scuotimento, secondario alla tosse stessa, che diviene poi responsabile della raucedine.

• Infezioni fungine delle corde vocali, specie da Candida albicans, più frequenti in presenza di ridotte difese immunitarie o in caso di trattamento cronico degli asmatici con farmaci cortisonici inalatori (ICS – vedi “I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo”).

• Trattamento cronico con farmaci cortisonici inalatori a lunga durata d’azione (ICS) in pazienti asmatici, anche in assenza dei problemi micotici delle corde vocali di cui si è detto sopra, per un effetto ipotensivo sulle corde vocali (corde allentate o “molli”) che, in pazienti particolarmente sensibili, può generare una disfonia come espressione di una miopatia locale da cortisonici sulla componente muscolare delle corde vocali (miopatia da steroidi) tale da consigliare talora la sospensione della terapia inalatoria.

In tutti i casi in cui ci si trovi di fronte ad una “banale” condizione disfonica benigna secondaria a infiammazione delle corde vocali da causa infettiva microbica, virale o batterica che sia, legittimamente sospettabile sulla base della persistenza di una disfonia non superiore ai 7 – 10 giorni, si può inizialmente cercare di risolvere il problema “raucedine” anche solo con rimedi popolari auto-prescritti.
In caso di insuccesso, invece, dopo qualche giorno, ci si può orientare a terapie farmacologiche sintomatiche anche solo con farmaci “da banco” o con terapie antinfiammatorie ed eventualmente antibiotiche prescritte dal medico.

Vediamo, allora, in quale modo sia possibile procedere.

RIMEDI NATURALI

Esistono, nella tradizione popolare, tutta una serie di “rimedi della nonna” con i quali da sempre si cerca di curare la raucedine, favorendo con metodi “naturali”, noti per le loro proprietà lenitive e disinfettanti, la risoluzione dell’infezione o dell’infiammazione responsabile della disfonia.

Tra questi anche alcuni comportamenti virtuosi, in grado di modificare quei comportamenti scorretti che ne sono spesso responsabili.

Consiglierei, pertanto, di

• porre a riposo la funzione fonatoria (riposare la voce), cercando di parlare il meno possibile invece di sforzarsi a parlare ugualmente, come spesso tendono a fare alcuni pazienti, imponendosi comportamenti erroneamente immaginati come curativi ma in realtà soltanto complicanti la disfonia.

• Sufficiente idratazione, cioè aumentare il consumo di acqua (vedi “Acqua: la migliore terapia mucolitica”).

• Sciacqui e gargarismi disinfettanti con una soluzione acquosa di acqua tiepida e bicarbonato o con i classici collutori antinfiammatori non farmacologici.

• Fumenti e suffumigi, inalando da una pentola, con il capo coperto da un asciugamano, un vapore caldo di acqua (circa 3 litri) nella quale si siano disciolti un cucchiaio di bicarbonato di sodio (la comune polvere bianca di bicarbonato usato per pulire e disinfettare le verdure) e qualche goccia di olio essenziale di eucalipto, pino o menta, estratti fitoterapici di oli resinosi intensamente profumati aventi proprietà “balsamiche”, lenitive e rinfrescanti.

• Pezzetti di zenzero disidratato tenuti in bocca e succhiati, in diversi momenti della giornata. Questo prezioso prodotto naturale pare dotato di proprietà disinfettanti e antinfiammatorie.
  Possibile anche bere, 2 volte nella giornata, un filtrato di miele, limone e scagliette di zenzero lasciati macerare per qualche ora e disciolti in acqua calda per circa 20 minuti prima della filtrazione. Il miele, naturalmente, è controindicato in caso di diabete!

• Tintura madre, sciroppi o tisane di erisimo, pianta officinale dotata di spiccate proprietà antinfiammatorie e mucolitiche (fluidificanti).

• Decotti e tisane delle diverse piante officinali presentate nel mio articolo “Fiori, erbe e piante per la respirazione: prodotti naturali e fitoterapia per tosse, catarro e asma”, possono essere usati per cercare di risolvere la raucedine.
  Tra queste consiglierei di dare la priorità nella scelta a quelle che, negli elenchi e nella tabella riassuntiva del citato articolo, compaiano tra quelle dotate di proprietà antinfiammatorie, mucolitico / fluidificanti, balsamiche e antimicrobico / disinfettanti, consultando magari l’erborista fornitore relativamente al miglior modo di preparare un decotto o una tisana che consenta di assumerne i preziosi principi curativi. Si tenga anche conto dei limiti, delle controindicazioni e dei rischi impliciti, relativi alle piante impiegate in questi metodi di cura, consultandosi comunque sempre con il proprio medico specie nel caso di soggetti allergici, prima di procedere con terapie “naturali” talora fonte di possibili problemi anche di una certa serietà.

TERAPIA FARMACOLOGICA

E’ questo il momento in cui, fallito l’approccio “naturale” al problema, sarà il medico o lo specialista a consigliare la più opportuna terapia medica farmacologica della disfonia, fondandola sull’impiego di antinfiammatori, anche cortisonici e antibiotici, somministrati per via orale o per via aerosolica, con l’obiettivo di risolvere infezioni e infiammazioni del laringe responsabili della raucedine.

Nel caso in cui, invece, la disfonia (raucedine o abbassamento della voce) o l’afonia (completa assenza della voce) dovessero persistere per un periodo superiore ai 12-15 giorni, specie se in mancanza di sintomi che possano far pensare ad un’infezione del tratto respiratorio superiore, quali faringodinia (mal di gola) con odinofagia (dolore a deglutire) e magari febbricola più spesso presente alla sera, il consiglio è quello di sottoporsi rapidamente ad una più approfondita visita otorinolaringoiatrica e pneumologica.

In questo caso, infatti, sarà necessario escludere in modo tempestivo una serie di cause di disfonia/afonia più serie, tra le quali:

• Lesioni benigne delle corde vocali, quali noduli, polipi o cisti delle corde vocali.
  In alcuni casi piccoli noduli vocali presenti anche su entrambe le corde vocali in sedi contrapposte sottoposte a frizione e pressione ripetuta, possono rappresentare la conseguenza di un cronico traumatismo meccanico esercitato sulle corde vocali in soggetti che, come detto prima, facciano un uso eccessivo della voce a scopo professionale (cantanti, ecc.).
  Dopo una fase iniziale in cui la disfonia compare solo dopo affaticamento vocale, se non trattata per tempo e in modo adeguato anche con l’intervento del logopedista, essa rischia di provocare un problema disfonico che tende poi a permane anche a riposo.

• Emorragie locali e soffusioni emorragiche nel contesto delle corde vocali sottoposte ad affaticamento per eccessivo uso della voce (motivi sovrapponibili a quelli visti prima).

• Tumori maligni della laringe (carcinoma laringeo).

• Lesioni tumorali del polmone (vedi “Tumori ai polmoni e ai bronchi”) o tumori e masse espansive presenti nel mediastino (vedi “La sindrome mediastinica spiegata dallo pneumologo” – “Paralisi del diaframma e lesioni del nervo frenico: il punto dello pneumologo”).
  A questo proposito vorrei citare un recente caso clinico capitatomi nel corso dell’attività professionale pneumologica .
  Ad un uomo di circa settant’anni, ex-fumatore (vedi “Tumore del polmone nella donna e fumo di sigaretta: il punto dello pneumologo”), affetto da raucedine e febbricola persistente da circa un mese auto-curata con “tisanine”, ma in assenza di verosimili cause infettive che la potessero giustificare, pur in presenza di documentazione laringoscopica di paralisi di una corda vocale resa edematosa (“gonfia”) non tanto da un’infiammazione, quanto dal trauma meccanico conseguente allo scuotimento, durante l’atto del parlare, della corda paralizzata da parte di quella del lato opposto normalmente funzionante, fu fatta diagnosi di “laringite” e iniziato un trattamento antinfiammatorio con cortisonici per via iniettiva.
  Si trascurò, in questo caso, di considerare tra le possibili ipotesi diagnostiche il tumore polmonare che, già infiltrante estesamente il mediastino e per questo responsabile della lesione del nervo ricorrente responsabile della disfonia, in breve tempo si concluse purtroppo con la morte del paziente.

Si presti, quindi, attenzione a non demonizzare la raucedine semplicemente sulla base dei casi meno favorevoli sopra segnalati, non trascurando, tuttavia, di valutare più attentamente il paziente anche con lo specialista pneumologo, nel caso in cui una disfonia dalle cause poco chiare e non responsiva ad iniziali tentativi “naif” di cura, tendesse a persistere per un periodo superiore alle due settimane.

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La Proteinosi Alveolare Polmonare (PAP): il Punto dello Pneumologo

Tra le molte patologie polmonari, la proteinosi alveolare polmonare è sicuramente una di quelle più rare (poche centinaia di casi nel mondo). Esistono due diverse varianti della malattia.

La sua forma primitiva (o primaria), la cui origine non è nota (forma idiopatica), colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile (da 2 a 4 volte maggiore rispetto alle donne) nella fascia d’età compresa tra i 30 e i 50 anni.

Nella forma secondaria (pseudoproteinosi), invece, è possibile riconoscere una responsabilità in fattori ambientali, in farmaci (vedi “Farmaci che possono provocare asma o causare danni ai polmoni e alla funzione respiratoria”) o nella presenza di altri quadri patologici.

Tra questi, alcune malattie ematologiche, tra le quali i quadri di mielodisplasia e alcune emopatie maligne (leucemie e linfomi), le infezioni da Pneumocystis jirovecii (vedi “Micosi polmonari”) e da Mycobacterium tuberculosis (vedi “Tubercolosi”), l’inalazione di quantità significative, in tempi ravvicinati, di silicati e fibre di vetro (vedi “Lana di vetro e lana di roccia: lo pneumologo e la protezione dalle fibre artificiali vetrose (FAV)”), di polvere di cemento nei lavoratori dell’edilizia, di alluminio micro-disperso e della cellulosa, come avviene per i lavoratori delle cartiere.

Anche l’impiego di busulfano (chemioterapico), di amiodarone (antiaritmico) e di farmaci immunosoppressori, può in alcuni casi rendersi responsabile di proteinosi alveolare secondaria.

Per comprendere in che cosa consista questa patologia polmonare, bisogna prima di tutto comprendere che cos’è il surfattante (surfactant) polmonare.

Il surfattante è un liquido biologico prodotto dai pneumociti di tipo II (cellule che rivestono le pareti degli alveoli) e riassorbito dalle stesse cellule e dai macrofagi, dotato di proprietà tensioattive (è ricco della fosfolipoproteina dipalmitoilfosfatidilcolina).

Disposto a strato sottile sulle cellule epiteliali che rivestono la superficie interna degli alveoli polmonari (sono le cellette all’interno dei polmoni nelle quali avvengono gli scambi respiratori di ossigeno – O₂ e anidride carbonica – CO₂), serve a consentire agli alveoli di mantenersi “beanti” (ben aperti e dispiegati).

Viste le esigue dimensioni degli alveoli polmonari, infatti, in assenza del surfattante le loro pareti tenderebbero ad aderire, “appiccicandosi” tra loro.

Ciò comporterebbe un vero e proprio collasso degli alveoli su sé stessi alla fine dell’espirazione (atelettasia – vedi “Sindrome del lobo medio” e “Insufficienza respiratoria dopo intervento chirurgico: il punto dello pneumologo”), rendendo impossibile la funzione respiratoria.

Questa situazione è quella che si realizza nel corso della sindrome da distress respiratorio del neonato (NRDS) (vedi “ARDS – Sindrome da distress respiratorio dell’adulto e del bambino”), nella quale l’immaturità polmonare non garantisce quell’adeguata presenza di surfactant in grado di consentire agli alveoli polmonari di dispiegarsi correttamente e di respirare dopo il parto.

Uno dei meccanismi implicati nell’accumulo alveolare di surfattante anomalo, prodotto anche da un ridotto riassorbimento dello stesso da parte dei macrofagi (una parte viene rimossa dai pneumociti, dalla rete linfatica polmonare e dalla clearance mucociliare), potrebbe essere quello di un alterato funzionamento del rapporto tra i macrofagi ed il loro recettore per il GM-CSF, in qualche caso probabilmente legato alla comparsa di anticorpi diretti contro questi fattori di controllo (anticorpi anti-GM-CSF).

Anche un ridotto riassorbimento di surfattante da parte dei pneumociti di tipo II sembra di particolare importanza nella genesi della forma primitiva della malattia, mentre resta dibattuto il meccanismo fisiopatologico delle forme secondarie.

I sintomi con i quali può presentarsi la malattia sono molto spesso aspecifici e consistono generalmente in:

• Tosse, qualche volta con espettorazione di secreto denso e gommoso nelle fasi più avanzate (vedi “Tosse con catarro: il parere dello pneumologo”), si presenta invece generalmente secca e stizzosa nelle fasi iniziali (vedi “Tosse secca o “tosse senza catarro”: il parere dello pneumologo”)
• Dispnea (disagio respiratorio), presente dapprima solo durante gli sforzi e successivamente anche a riposo
• Febbre, generalmente mai superiore a 38.5 ° C
• Facile affaticabilità
• Malessere generale
• Perdita di peso
• Emottisi poco frequente (vedi “Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?” – “Come capire da dove viene il sangue che esce dalla bocca? Un aiuto dallo pneumologo”)
• Dita “a bacchetta di tamburo” (ippocratismo digitale – vedi “Ippocratismo digitale o clubbing: solo segno di malattie polmonari? Il parere dello pneumologo”)
• Cianosi (vedi “La cianosi: il colore blu delle labbra, delle unghie e della cute, spiegato dallo pneumologo”) che compare in caso di insufficienza respiratoria.
• In alcuni casi, nelle fasi più avanzate della malattia, possono comparire ipertensione polmonare e cuore polmonare.

Il sospetto di malattia, in un paziente che presenti tosse e dispnea, può originare dalla comparsa, nella radiografia del torace, di addensamenti bilaterali alle basi dei polmoni e in corrispondenza dei campi medi.

Questa disposizione cosiddetta “ad ali di farfalla” lascia liberi gli ili polmonari (l’ilo è la zona del polmone nella quale entrano in esso i vasi sanguigni (arterie e vene polmonari) e i due bronchi principali) e non è, pertanto, confondibile con le analoghe immagini ” ad ali di farfalla” presenti nel corso della sindrome da distress respiratorio (ARDS), in cui esse si dipartono proprio bilateralmente da questo livello.

La diagnosi si fonda generalmente su:

• Radiografia del torace che, come già detto sopra, può presentare l’impegno alveolare bilaterale “ad ala di farfalla” a disposizione sotto-ilare.

• TAC del torace ad alta risoluzione senza mezzo di contrasto (HRCT-Torace).
  Alla TAC sono dimostrabili le cosiddette aree “a vetro smerigliato” (vedi “Le immagini a “vetro smerigliato” e il “polmone ad alveare” nella TAC, spiegati dallo pneumologo”), con presenza di “ground-glass“ bilaterale, ma anche di aree di consolidamento polmonare (vedi “Macchia sul polmone: che cos’è? E’ sempre tumore?”) e di aree ad aspetto poligonale cosiddette a “crazy paving” (pavimento pazzo), legate alla presenza di ispessimento dei setti interlobulari e dell’interstizio polmonare intralobulare.
  Per quanto siano di possibile riscontro anche in alcuni casi di carcinoma polmonare bronchiolo-alveolare (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi”), di polmonite interstiziale da Pneumocystis jirovecii o di polmonite lipoidea, tali aree radiologiche sono di frequente riscontro proprio nella proteinosi alveolare polmonare. Se nella proteinosi alveolare primaria l’interstizio polmonare si presenta nella maggior parte dei casi normale, nelle forme secondarie della malattia, invece, è possibile l’evoluzione in fibrosi polmonare (vedi “Fibrosi polmonare idiopatica e non”).

• Fibrobroncoscopia (vedi “La broncoscopia”): con la broncoscopia a fibre ottiche è possibile praticare il lavaggio bronchiolo alveolare (BAL) (vedi dopo) e la biopsia trans-bronchiale (vedi dopo), esami diagnostici utili a confermare il sospetto diagnostico formulato su base clinica e radiologica.

• Lavaggio bronchiolo alveolare (BAL – vedi “Lo pneumologo e il BAL (lavaggio bronchiolo-alveolare) nelle interstiziopatie polmonari”): consente di recuperare un liquido di lavaggio di aspetto lattescente, denso, opalescente e “flocculato” (in micro-fiocchi), in quanto ricco di surfattante anomalo contenete fosfolipidi e, per questo, colorabile in rosso con la colorazione PAS (acido periodico-Schiff).
  Tale surfattante patologico si presenta diverso, da un punto di vista della composizione biochimica fosfolipidica e proteica, dal surfattante normale, pur variando per aspetti qualitativi e quantitativi dalla forma clinica primitiva a quelle secondarie.
  Nel BAL è altresì riscontrabile la presenza di macrofagi infarciti di materiale lipofilo e aumento dei T-linfociti.
  In alternativa al BAL è possibile procedere con una biopsia polmonare trans-bronchiale (vedi “La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegate dallo pneumologo”), diagnostico in presenza di positività alla colorazione PAS.

• Prove di funzionalità respiratoria (spirometria), con riscontro di alterazione restrittiva dei volumi polmonari e con emogasanalisi arteriosa (EGA) che dimostra ipossiemia legata allo shunt intra-polmonare, con alveoli occupati da liquido che determinano un cosiddetto effetto “spazio morto” per la presenza di zone di polmone perfuse (dal sangue) ma non ventilate.
  La capacità di diffusione alveolo capillare (DLCO) è costantemente molto ridotta.

• Esami di laboratorio: frequente è il riscontro di LDH (lattato deidrogenasi) elevato che, correlando spesso in modo proporzionale con la gravità della malattia, risulta utile nel tempo per seguire l’evoluzione della stessa.

La diagnosi differenziale tiene in considerazione alcuni quadri polmonari che si possono presentare in corso di:

• Edema polmonare acuto
• ARDS
• Sarcoidosi
• Carcinoma bronchiolo alveolare
• Polmonite da ipersensibilità (o Alveolite Allergica Estrinseca – AAE)
• Emorragia alveolare (vedi “Manifestazioni polmonari e pleuriche del lupus: il parere dello pneumologo” – “Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale” – “Manifestazioni polmonari delle vasculiti”).

L’evoluzione della proteinosi alveolare è variabile, così come la prognosi.

Esiste una possibilità di risoluzione spontanea della malattia in circa il 10 – 25% dei pazienti affetti e si tende, generalmente, a non trattare i pazienti asintomatici o quelli che accusino solamente una sintomatologia poco importante.

Il trattamento, negli altri, prevede:

• Lavaggio polmonare bilaterale (cosiddetto “alla Ramirez”, dall’autore messicano che per primo lo ha proposto e praticato), eseguito in anestesia generale.
  E’ indicato per quei casi di particolare impegno alveolare che quasi costantemente esitano in insufficienza respiratoria.
  Il lavaggio polmonare, per un numero di almeno 10-15 lavaggi per seduta, viene praticato con irrigazioni saline (soluzione fisiologica preriscaldata) alternativamente sui due polmoni, escludendo il polmone controlaterale rispetto a quello “lavato” per consentire la ventilazione del paziente.
  Nei pazienti nei quali tale intervento venga ripetuto ogni 6-12 mesi anche per anni, la sopravvivenza a 5 anni è di circa 4 pazienti su 5.

• Nei casi più gravi la morte sopraggiunge per insufficienza respiratoria (vedi “Insufficienza respiratoria e ossigenoterapia” – “Emogasanalisi arteriosa” – “Ossimetria (saturimetria)”) entro un anno dalla diagnosi, spesso accelerata dalla comparsa di polmoniti da germi opportunisti sovrapposti (vedi “Batteri e virus responsabili delle polmoniti: il parere dello pneumologo”).
  Tra queste, particolarmente temibili risultano essere quelle da micobatterio tubercolare e le infezioni polmonari fungine anche aspergillari (vedi “Aspergillosi polmonare”), che tendono a colpire i polmoni in conseguenza della ridotta capacità difensiva dei macrofagi, la cui funzione risulta essere compromessa. L’ossigenoterapia si rende necessaria in tutte le forme di malattia che contemplino insufficienza respiratoria (vedi “L’ossigenoterapia domiciliare spiegata dallo pneumologo”).

• Questa rara patologia polmonare sembra non rispondere all’uso del cortisone per via generale che, peraltro, potrebbe ulteriormente aggravare il quadro clinico e respiratorio facilitando le infezioni.
  In qualche caso, vista la possibile patogenesi della malattia, sì e tentato l’uso di GM-CSF per via endovenosa o sottocutanea, ma i risultati sono ancora tutti da valutare.
  Non è possibile ricorrere al trapianto di polmone in quanto purtroppo questa malattia polmonare tende a ripresentarsi anche nell’organo trapiantato.

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Polmonite e Antiacidi (PPI o Inibitori di Pompa Protonica): il Parere dello Pneumologo

La terapia con farmaci antiacidi è ormai quella più utilizzata nel trattamento di molte patologie dello stomaco, e tra queste l’ulcera gastrica e l’ulcera duodenale.

Mentre un tempo i farmaci più usati erano i cosiddetti antistaminici anti-H₂, quali la cimetidina, la famotidina e la ranitidina, oggi questi farmaci sono stati quasi completamente sostituiti dalla più recente famiglia dei cosiddetti “prazoli”, termine improprio con il quale vengono indicati nuovi farmaci dotati di una maggiore e più duratura capacità di inibire l’acidità gastrica.

Noti con la sigla di PPI (Proton Pump Inhibitors), gli inibitori di pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo e pochi altri) sono così definiti in quanto il loro meccanismo prevede un’interferenza con il meccanismo di scambio degli ioni potassio (K⁺) e idrogeno (H⁺ o protoni) a livello delle membrane cellulari.

I PPI vengono impiegati nella terapia di diverse patologie gastriche e duodenali e tra queste:

• Pirosi, intendendo con tale termine il classico “bruciore di stomaco” legato alla presenza di un reflusso in esofago del succo acido proveniente dallo stomaco (reflusso gastroesofageo). Questa condizione rappresenta la conseguenza dell’incapacità funzionale della “valvola” (sfintere esofageo inferiore) posta tra esofago e stomaco (nota anche come LES – Lower Esophageal Sphincter), che dovrebbe impedire questo passaggio di secreto acido in esofago. Tale condizione è nota come malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), corrispondente alla sigla GERD della letteratura anglosassone (Gastroesophageal Reflux Disease).

• Dispepsia, condizione clinica caratterizzata da una digestione rallentata e difficoltosa

• Esofago di Barrett: pericolosa pre-cancerosi dell’esofago terminale, spesso conseguenza di MRGE non adeguatamente trattata o non nota al paziente che, talvolta, può non presentare sintomi anche per anni.

• Gastrite da Helicobacter pylori: infiammazione cronica dello stomaco provocata, appunto, dal batterio pylori. In questo caso l’uso del PPI si rende necessario per impedire l’inattivazione, in ambiente acido, degli antibiotici impiegati nel trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori.

• Ulcera gastrica e ulcera duodenale: condizioni cliniche corrispondenti al danno ulcerativo della mucosa dello stomaco e del duodeno, primo tratto dell’intestino tenue, ad opera dei succhi acidi dello stomaco (secrezione cloro-peptica) contenenti acido cloridrico ed enzimi proteolitici digestivi (pepsina).

• Protezione dello stomaco in corso di terapie con farmaci potenzialmente gastro-lesivi, quali cortisonici, acido acetilsalicilico (Aspirina) e FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei).

• Prevenzione dei sanguinamenti digestivi nei pazienti ricoverati in rianimazione (ulcere da stress).

• Sindrome di Zollinger-Ellison: è una rara sindrome ulcerativa multipla dello stomaco dovuta ad un eccesso di secrezione acida cloro-peptica stimolata dall’esagerata produzione di gastrina da parte di tumori (gastrinomi) posti nel duodeno o nel pancreas.

Oltre ad effetti avversi già confermati in pazienti che facciano uso per lungo tempo di questi farmaci, quali

• osteoporosi (rischio di fratture ossee, specie femorali)

• infezioni intestinali da Clostridium difficile, da Salmonella spp. e da Campylobacter pylori

• anemia da riduzione dell’assorbimento del ferro (che necessita di un ambiente gastrico acido per risultare ottimale) e da interferenza con l’assorbimento della vitamina B₁₂

• ipomagnesiemia, cioè riduzione della quantità di magnesio (Mg⁺⁺) nel sangue, con rischio di aritmie cardiache e di spasmi muscolari

• ascite infetto e peritonite batterica spontanea, nei pazienti affetti da cirrosi epatica

e al notevole ridimensionamento del rischio di tumore gastrico nell’uomo (nei topi tale evenienza pare invece concreta) e del rischio di demenze di vario tipo, non ultima quella di Alzheimer, da tempo si dibatte sul maggior rischio di polmonite che corrono i pazienti trattati con PPI (vedi “Polmonite e broncopolmonite” – “Polmonite che non guarisce e polmonite che si ripete: i consigli dello pneumologo” – “Polmonite in estate: la malattia che allarma” – “Malattia celiaca e maggior rischio di polmonite comunitaria (CAP): il punto dello pneumologo” – “Influenza e polmonite: il parere dello pneumologo”).

Su questo argomento diverse ricerche si sono susseguite nel tempo e hanno pubblicato tutto e il contrario di tutto, giungendo a conclusioni talvolta in completo disaccordo.

Per fare un esempio si va dalle conclusioni di uno studio canadese del 2014, che nega il nesso di causa-effetto tra assunzione di PPI e maggior rischio di polmonite comunitaria (CAP), a quelle contrarie di uno studio retrospettivo inglese più recente, pubblicato sul Journal of the American Geriatrics Society, secondo il quale ci sarebbe un aumento del rischio dello stesso tipo di polmonite, fino all’80% circa rispetto a chi non è trattato con tali farmaci, nella popolazione anziana che assuma un PPI per almeno due anni consecutivi.

I risultati così distanti tra loro, rappresentativi di due diverse tipologie di gruppi di ricerca che giungono a considerazioni conclusive in disaccordo, non consentirebbero, per il momento, di affermare con certezza la responsabilità dei PPI nel provocare più facilmente la polmonite.

Potrebbe stare, ad esempio, anche nella maggior frequenza di reflusso gastro-laringeo con aspirazione nelle vie aeree di materiale acido proveniente dallo stomaco e non solamente nell’uso del PPI, il maggior riscontro di polmonite (“ab-ingestis”?) documentato in alcuni studi nei pazienti che, proprio per il reflusso, vengono trattati con questi farmaci, oltre ad altri fattori meno noti che potrebbero entrare in gioco nel confondere i dati delle ricerche (vedi “BPCO riacutizzata e reflusso gastro-esofageo: i consigli dello pneumologo” – “Tosse, catarro e reflusso gastro esofageo: il parere dello pneumologo”).

Tenderei, per questo, fino a quando non si sarà in grado di confermare senza dubbi il maggior rischio di polmonite, a non demonizzare farmaci che comunque hanno dimostrato una notevole efficacia preventiva e curativa nel trattamento di una grande quantità di patologie digestive, auspicandone, al massimo, una prescrizione più appropriata ma soprattutto limitata alle sole situazioni che davvero li richiedano.

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La paura del bambino per la crisi asmatica

Poche situazioni sono tanto fastidiose e in grado di generare paura in chi ha la sfortuna di provarle come è il sentirsi soffocare. Per sentirsi soffocare (vedi “Sensazione di soffocamento: lo pneumologo aiuta a orientarsi” – “Risvegli di notte con respiro che manca: le possibili cause spiegate dallo pneumologo” – “Laringospasmo (laringite spastica)”), intendendo quel disagio a respirare detto “dispnea” che percepisce chi, abituato ad un respiro tranquillo che fluisce normalmente, deve purtroppo suo malgrado provare il fastidio di non riuscire più a tirare il fiato, come accade purtroppo nel corso di una crisi asmatica acuta (vedi “Asma bronchiale” – “Asma bronchiale: malattia da conoscere”) che possa insorgere in modo improvviso in un soggetto (adulto o bambino) esposto ad allergeni respiratori (vedi “Pollinosi” – “Malattie allergiche delle vie aeree”).

Ma se tale esperienza, in un adulto, è ancora qualcosa che, per quanto vissuta con estremo disagio, può in fondo essere gestita e trattata fino a soluzione, in un bambino la crisi respiratoria presente nel corso di un evento asmatico acuto, intenso e improvviso, viene talora vissuta con un’emozione di grande paura che può procedere fino al terrore e al pianto.

Quel sentirsi soffocare senza riuscire a respirare, dopo aver provato la prima crisi asmatica che conduce il bimbo in Pronto Soccorso, fa si che spesso il piccolo tenda a vivere il ripetersi di episodi analoghi successivi al primo con una paura ancora maggiore, specie se il primo evento è stato “condito” dalle ansie di genitori impreparati e preoccupati per le possibili conseguenze (vedi “Crisi d’asma e rischio morte: i consigli dello pneumologo”).

Vediamo, allora, come cercare di minimizzare gli effetti emotivi negativi di una accesso asmatico acuto, cercando di comprendere i meccanismi della paura che in un bimbo rischiano di peggiorare nettamente la personale percezione di ciò che sta accadendo e di amplificare in modo improprio il disagio respiratorio generato dalla sola “oggettività” del broncospasmo in atto.

• Premetto che i classici quattro sintomi della crisi asmatica completa consistono in tosse, dispnea prevalentemente espiratoria, sibilo espiratorio (vedi “Sento un fischietto quando respiro! Che cos’è?”) e senso di costrizione al torace.
  Questi sintomi sono generati dalla riduzione di calibro (diametro) dei bronchi che, in preda a “broncospasmo”, cioè ad anomala contrattura della muscolatura liscia presente nelle pareti bronchiali, riducono il loro spazio interno impedendo all’aria di passare liberamente.
  Ciò genera una notevole riduzione del flusso dell’aria attraverso i bronchi “chiusi”, aumentando lo sforzo muscolare necessario per respirare (respirazione faticosa per aumento della resistenza incontrata dall’aria lungo il passaggio nei bronchi) e provocando la “dispnea” (vedi “Asma del bambino: i 10 consigli dello pneumologo per l’asma in età pediatrica”).

• Se una prima crisi asmatica che giunga improvvisa e senza previsione è difficilmente controllabile nelle conseguenze psicologiche che genera, in quanto, impreparati ad affrontarla, la si deve spesso purtroppo “subire” come fatto nuovo, diverso dev’essere, invece, l’atteggiamento che si deve tenere di fronte ad un nuovo episodio asmatico.

• Spesso, bisognosi come sono i bimbi di orientarsi e di procedere usando “fari” che gli indichino la via, specie quando posti di fronte a fatti nuovi che non sanno affrontare, essi “usano” ciò che hanno di fronte e, precisamente, tendono ad ispirarsi ai comportamenti e agli atteggiamenti dei genitori e degli adulti presenti.
  Nulla è più disorientante e spaventante di un genitore spaventato e disorientato che diviene, esso stesso, fonte prima della ansie del bimbo.
  La prima cosa da spiegare molto bene ai genitori e che il loro piccolo sarà tanto più tranquillo, di fronte ad una nuova crisi asmatica, tanto più avrà di fronte un genitore in grado di padroneggiare la situazione senza farsi travolgere dagli eventi.
  Il bambino tenderà, per sua natura, ad assumere la stessa carica ansiosa che gli sarà mostrata dal genitore impreparato e ansioso e, insieme ad esso, questa patologica diade “genitore-figlio”, tenderà ad accentuare il problema anziché risolverlo (vedi “Asma psicosomatico: il parere dello pneumologo e dello psicoterapeuta”).

• Le crisi asmatiche nei bimbi passano, di solito, così come sono venute!
  L’importante è che tutti gli attori presenti sulla scena facciano la loro parte!
  Generalmente i bambini fanno i bambini e i bambini asmatici che respirano male sono per definizione sofferenti e preoccupati.
  Spetta al genitore, “addestrato” dallo pneumologo o dal pediatra, dare l’esempio, presentandosi al figlio in modo sicuro ma, soprattutto, rassicurante!
  Un genitore che proceda spedito e sicuro in ciò che rapidamente “si deve fare” di fronte ad una crisi asmatica, è un genitore che trasmette sicurezza al bimbo.
  E la prima cosa che un bimbo cerca quando è spaventato dal suo respiro difficoltoso, è proprio un genitore tranquillo e preparato che gli trasmetta sicurezza e non un adulto confuso più del bambino!

• I bambini con le crisi asmatiche sono molto rassicurati da un genitore che sa perfettamente dove ha messo la bomboletta “magica” che fa passare la crisi e che la usa in modo appropriato senza urlare e senza sbracare (vedi “Asma e malattie respiratorie ostruttive: corretto uso delle bombolette e dei “device” a polvere secca nella cura”).
  Imparerà che il farmaco inalato (salbutamolo o formoterolo spray) in pochi minuti incomincerà a farlo respirare meglio e questo lo aiuterà a ridurre quello stato d’ansia che peggiora i sintomi.
  Nulla di peggio, nel caso di una crisi asmatica del bambino, di genitori disordinati che non ricordano in quale tasca o in quale borsa abbiano riposto, l’ultima volta che l’hanno usata, la bomboletta del broncodilatatore (vedi “I nuovi farmaci per asma e BPCO presentati dallo pneumologo”).
  Ritengo personalmente che lo pneumologo esperto debba rappresentare, per i genitori dei bimbi asmatici, quell’indispensabile punto di riferimento con il quale costruire il comportamento più opportuno da tenere di fronte alla crisi asmatica del figlio.
• Un bambino “rassicurato” da un genitore “rassicurante”, adeguatamente “istruito” sul comportamento da tenere in caso di nuova crisi, sarà un bambino sicuro in grado di risolvere in breve tempo e senza paura un nuovo episodio asmatico anche in quelle situazioni in cui, pur in assenza del genitore, esso diverrà artefice in prima persona della soluzione del problema.
  Il bimbo imparerà ad assumere un comportamento più sicuro di fronte alla malattia asmatica, senza temere viaggi scolastici o pratiche sportive (vedi “Bambino asmatico e sport: i 10 consigli dello specialista”).
  Come ho già più volte sottolineato nei miei articoli, non c’è cosa che generi più paura di ciò che non conosciamo o che non controlliamo.
  Imparare a gestire correttamente e in modo tranquillo la crisi asmatica aiuta il bimbo a prendere fiducia in sé, fidandosi di quella successione ordinata di atti, noti e stabiliti a priori, che risolvono la crisi

Al di fuori degli accessi asmatici acuti, nei cosiddetti periodi “intercritici” tra una crisi d’asma e la possibile crisi successiva, è possibile allenare il bimbo con un vero e proprio training cognitivo di visuo-immaginazione (S.I.T. o stress inoculation training).

Parlo di tecniche che, come pneumologo e psicoterapeuta, trovo molto vantaggiose da un punto di vista clinico.

Esse, proiettando il bambino in un stato di vera e propria simulazione della crisi asmatica, gli insegnano a gestirsi al meglio e ad affrontare senza paura il momento in cui si troverà a dover gestire la sua dispnea.

Possono essere impiegate, a questo scopo, una maschera subacquea e un boccaglio, con i quali si potrà insegnare al bimbo, nella tranquilla situazione di simulazione e di gioco (fare il subacqueo in mezzo ai pesciolini), a gestire la difficoltà respiratoria che insorge modificando il flusso dell’aria attraverso il tubo.

Questo consentirà, in condizioni di sicurezza emotiva, di generare senza pericoli quel maggior sforzo respiratorio tanto temuto dal piccolo paziente durante la crisi asmatica, fino al punto in cui egli stesso imparerà a gestire il momento di disagio legato alla dispnea asmatica senza più spaventarsi.

Come diceva Albert Einstein “Solo l’esperienza è conoscenza, tutto il resto è solo informazione”.

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Nodulo polmonare: futura diagnosi radiologica e intelligenza artificiale.

Chi come me era un ragazzo quarant’anni fa, ricorda molto bene lo stupore di fronte ai primi computer che giocavano a scacchi e ancor più la frustrazione che provava, specie chi non era esperto nel gioco, di fronte ad una macchina che, qualunque mossa tu facessi, comunque ti batteva a differenza di tuo nonno che, anche solo per amore o per pietà umana, qualche volta ti lasciava vincere una partita.

In quarant’anni quei primitivi PC ne hanno fatta di strada e per quanto già allora si dimostrassero superiori all’uomo per velocità ed efficacia, ciò che hanno imparato a fare in questi quarant’anni non era allora nemmeno immaginabile.

Penso, da pneumologo clinico, alle molte possibilità d’impiego di tali sistemi intelligenti nella diagnosi delle malattie respiratorie che interessino l’uomo e ai tanti dubbi, specie in campo radiologico, che l’intelligenza artificiale sarà in grado di risolvere in tempi rapida e una volta improponibili, fornendo interpretazioni di lesioni polmonari con un’affidabilità pressoché totale.

Presentate alcune TAC di lesioni polmonari dubbie per tumore del polmone (vedi “Tumore ai polmoni e ai bronchi”), rispettivamente ad alcuni specialisti radiologi e ad un sistema esperto nell’interpretazione delle immagini radiologiche, la diagnosi corretta, poi verificata, è stata posta più frequentemente dalla macchina piuttosto che dagli specialisti umani.

E siamo solo all’inizio!

Immagini quali i noduli polmonari, che rappresentano una delle maggiori scommesse diagnostiche in campo pneumo-radiologico, saranno analizzate, in un futuro che s‘ipotizza ormai prossimo, da sistemi intelligenti istruiti da milioni di immagini con diagnosi già verificata, sempre aggiornabili e implementabili.

Un sistema intelligente di questo tipo sarà in grado, con algoritmi dedicati, non solo di diagnosticare più correttamente rispetto alle capacità umane un nodulo del polmone di natura imprecisata, ma diverrà in grado di suggerire possibilità diagnostiche alternative (diagnosi differenziale) senza dimenticarne alcuna, presentando, inoltre, i passi diagnostici successivi e le eventuali possibilità terapeutiche più adeguate al singolo paziente.

Sarà possibile, in tal modo, definire più rapidamente i dubbi conseguenti ad una perdita di sangue con la tosse (vedi “Tosse e sangue dalla bocca: è sempre tumore?” – “Come capire da dove viene il sangue che esce dalla bocca? Un aiuto dallo pneumologo”), ma si risolveranno anche, con minori difficoltà, i dubbi diagnostici relativi a quelle diverse malattie polmonari che possono spesso presentarsi con immagini radiologiche simili (vedi “Le immagini a “vetro smerigliato” e il “polmone ad alveare” nella TAC, spiegati dallo pneumologo ” – “Bronchiolite e immagini ad albero in fiore alla TAC del torace (tree in bud): il punto dello pneumologo” – “Broncogramma aereo nella radiografia e nella TAC del torace: il parere dello pneumologo”).

Un grande passo avanti che consentirà una più sofisticata analisi diagnostica ed una personalizzazione dei trattamenti dotati di precisione ed efficacia mai viste.

Lo studio di milioni di immagini acquisite dal sistema esperto consentirà, ad esempio, di meglio cogliere le differenze radiologiche tra una metastasi polmonare di un tumore mammario ed un tumore primitivo del polmone di nuova diagnosi che compaia in una donna fumatrice affetta da pregresso tumore della mammella non evolutivo (vedi “Tumore della mammella e polmone: il parere dello pneumologo” e “Tumore del polmone nella donna e fumo di sigaretta: il punto dello pneumologo”).

O di meglio differenziare un quadro di impegno dei linfonodi ilari del polmone da parte di un linfoma o di una sarcoidosi polmonare (vedi “Sarcoidosi”), consentendo una migliore puntualizzazioni di quelle patologie del torace che interessino il mediastino (vedi “La sindrome mediastinica spiegata dallo pneumologo”).

O di meglio orientare lo pneumologo di fronte alla patologia pleurica, nei casi di dubbio mesotelioma della pleura (vedi “Mesotelioma maligno della pleura”), di asbestosi polmonare (vedi “Asbestosi”) o di placche pleuriche dall’incerta evoluzione (vedi “Ispessimenti pleurici e placche pleuriche nelle radiografie del torace” e “Pneumoconiosi e pneumopatie professionali”).

Ma sarà altresì più facile, per il sistema esperto, cogliere quelle fini differenze radiologiche che consentiranno di ipotizzare malattie rare, quali un’istiocitosi X polmonare (vedi “Istiocitosi X polmonare”), o le immagini nodulari escavative e non-escavative con le quali, in certi casi, si manifestano a livello polmonare alcune patologie immunologiche e infiammatorie che coinvolgono diversi organi e apparati (vedi “Manifestazioni polmonari delle vasculiti” – “Rene e polmoni: lo pneumologo e la sindrome pneumo-renale” – “Manifestazioni polmonari e pleuriche del lupus: il parere dello pneumologo” – “Versamento pleurico”).

S’immagini, ad esempio, la possibilità di far seguire dal sistema intelligente il confronto nel tempo di una lesione tumorale del polmone senza mai perdere le immagini precedenti, fornendo l’epoca migliore per l’acquisizione delle immagini successive, l’eventuale velocità di crescita della lesione che consigli un più celere intervento del chirurgo toracico o la possibilità di una valutazione dimensionale, anche volumetrica, dell’efficacia di una chemio o di una radioterapia.

O, ancora, la possibilità di facilitare un migliore approccio diagnostico alle diverse patologie polmonari (vedi “La biopsia bronchiale, polmonare e pleurica spiegate dallo pneumologo”).

L’unico limite alla velocità di affermazione di un tale tipo di progresso sarà purtroppo rappresentato dalla necessità di dover fornire al sistema intelligente i dati dei pazienti e le stesse immagini dalle quali egli “impara” e cresce in efficacia, non solamente secondo una logica scientifica, ma nel rispetto più assoluto della privacy.

Con queste premesse, a garanzia della riservatezza di ognuno, il futuro della diagnostica radiologica in pneumologia è già lì, tutta da cogliere.

Un assistente “artificiale” di tutto rispetto che sarà in grado di coadiuvare, con infinita esperienza, l’intervento del radiologo, affiancandosi ad esso senza necessariamente doverlo sostituire.

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Mare o montagna: dove si respira meglio? Il parere dello pneumologo

In questo articolo non parlerò semplicemente di “dispnea” (disagio respiratorio), cioè di quella fastidiosissima sensazione personale che consiste nel “non riuscire a respirare”, ma mi riferirò a qualcosa di diverso, di più complesso, meno riferibile solamente ad un preciso sintomo evocativo di una condizione di malattia cardio-polmonare, allergica o neurologica.

Mi riferirò a quella più generale percezione individuale di un “respiro libero” che provoca piacere, a quel “respirare senza fatica” che ognuno di noi è in grado di provare “quando tutto va bene”, includendo in quel tutto sia gli aspetti fisici, sia quelli mentali.

Ci sono dei momenti della giornata e certi luoghi particolari nei quali è più facile “respirare bene”, o per lo meno respirare con meno fatica, godendo di quella piacevolissima sensazione che corrisponde ad un respiro profondo che fluisce senza problemi.

Questo indipendentemente dall’essere sani o dall’avere una qualsiasi malattia respiratoria.

Chiunque, sia esso affetto da asma bronchiale, da bronchite cronica e da BPCO o da enfisema polmonare, a parità di trattamento e di correttezza della cura farmacologica, riesce a respirare meglio in certi luoghi e in certi momenti della giornata.

Vediamo, allora, quali particolari condizioni possono favorire la respirazione, facilitando l’ “atto del respirare”.

Molto spesso mi sono sentito rivolgere dai miei pazienti con problemi respiratori la classica domanda:

“Dov’è meglio che vada in vacanza con la mia malattia? Al mare o in montagna?”

Il fiordo norvegese dell’immagine che introduce il testo è comprensivo di entrambi i luoghi: la bellezza della montagna sullo sfondo, che sfuma nel mare che circonda le vette.

Naturalmente una scelta va fatta e nel valutare il luogo marino o montano prescelto (i fiordi rappresentano una situazione troppo particolare) sarebbe opportuno tener conto degli aspetti seguenti.

FATTORI FISICO-CLIMATICI

• Si tenga conto del fatto che la facilità con la quale un qualsiasi fluido, liquido o gassoso che sia, tende a scorrere all’interno di un tubo (fluidità o scorrevolezza), dipende, oltre che dal diametro del condotto, anche dalla consistenza (densità) del fluido stesso.
  Ciò vale a dire che tanto più il fluido e denso, tanto maggiore sarà la sua viscosità, cioè quella particolare condizione di consistenza dello stesso che gli farà incontrare una maggiore resistenza durante il passaggio attraverso il tubo.
  A parità di diametro delle vie aeree assunto come “standard” (in questo caso le vie aeree e i bronchi, in particolare, corrispondono ai “tubi” all’interno dei quali scorre l’aria che deve giungere fino ai polmoni), la difficoltà che incontrerà l’aria nello scorrere lungo i bronchi dipenderà, quindi, principalmente dalle caratteristiche fisiche della stessa.
  Tanto più l’aria introdotta sarà umida, cioè tanto più sarà arricchita da una quota variabile di vapore acqueo, tanto più essa risulterà densa.
  La sua aumentata viscosità, quindi, sarà direttamente responsabile di quella maggior resistenza che essa incontra nello scorre lungo i bronchi, imponendo alla muscolatura respiratoria quella piccola quota in più di lavoro respiratorio necessario ad introdurla nei polmoni.Tutte le situazioni, quindi, che contemplino la presenza di aria umida, si assoceranno ad una maggior sensazione di fatica a respirare.
  Questo capita anche nei soggetti sani, in individui, quindi, che non necessariamente debbano risultare portatori di una qualunque malattia respiratoria.
  La maggior facilità con la quale riusciamo a respirare in presenza di aria fresca e secca più tipica della montagna (priva di vapore acqueo) è evidente a tutti, specie se posta in relazione con la maggior difficoltà che incontriamo a respirare quando ci troviamo, invece, in presenza dell’aria caldo-umida più tipica dei climi marini, afosi e tropicali.

• Un altro dato da non sottovalutare, inoltre, è la presenza nell’aria di fattori inquinanti prodotti dall’uomo (smog urbano – vedi “BPCO , smog e traffico automobilistico urbano: il punto dello pneumologo”) e dell’ozono prodotto dall’irraggiamento solare tipico del periodo estivo (vedi “Asma e clima: il parere dello pneumologo” – “Estate, afa e BPCO: i consigli dello pneumologo”).
  Una vacanza a Pechino, pertanto, o in una qualsiasi città “inquinata” del pianeta, avrà sul respiro un impatto certamente di non poco conto alla luce di quanto affermato (vedi “Cina, smog e malattie respiratorie: il punto dello pneumologo”).

• E’ noto a tutti il piacere di respirare l’aria fresca e secca prodotta dai condizionatori nel periodo estivo, quando il calore umido dell’aria si presenta “soffocante”, per quanto si debba tener conto anche delle inevitabili conseguenze negative dell’esposizione all’aria climatizzata, soprattutto quando spinta all’eccesso (vedi “Asma, BPCO, malattie respiratorie e aria condizionata: il parere dello pneumologo”).

FATTORI BIO-METEOROLOGICI

• Alcune particolari condizioni ambientali possono scontrarsi con la possibilità di “respirare bene”.
  Si pensi alla presenza dei pollini delle piante in soggetti allergici, affetti da rinite allergica o da asma bronchiale (vedi “Pollinosi” – “Malattie allergiche delle vie aeree”).
  In alcuni casi la difficoltà respiratoria conseguente all’impatto con il polline delle varie specie arboree allergeniche alle quali il soggetto risulti sensibilizzato, impone un’attenta valutazione del luogo di vacanza (vedi “Asma allergico e luogo di vacanze: i consigli dello pneumologo”), al fine di evitare quelle situazioni, quei periodi dell’anno e quelle particolari mete di vacanza che più facilmente potrebbero prevedere pollini allergenici dispesi nell’ambiente.
  In soggetti allergici ai pollini di graminacee, ad esempio, meno favorevole potrebbe dimostrarsi un soggiorno in campagna in primavera o in montagna nel mese di agosto (vedi “Asma allergico da graminacee: il parere dello pneumologo” ), mentre lo stesso si potrebbe dire per una vacanza al mare in Liguria nel mese di luglio per un soggetto allergico alla parietaria (vedi “Asma allergico da parietaria (urticaceae): il parere dello pneumologo”).
  Lo stesso tipo di valutazione si dovrebbe estendere alle molte altre specie polliniche allergeniche e ai diversi luoghi di vacanza marini e montani, aiutandosi in questa ricerca con i diversi calendari pollinici disponibili per le varie località.

• Pioggia e maltempo possono, spesso, incidere in modo opposto sul benessere respiratorio.
  In qualche caso la piovosità locale che abbassa la quantità totale dei pollini presenti nell’aria può influenzare favorevolmente la respirazione di alcuni soggetti allergici.
  La stessa, invece, potrebbe agire a sfavore sul respiro di quei soggetti che patiscono la presenza di un’aria piena di umidità, favorendo, oltretutto, il “mal di gola”, cioè quelle faringiti microbiche, di più frequente origine virale, che i climi umidi rendono più probabili nei soggetti più cagionevoli e più sensibili alle infezioni respiratorie (vedi “Bronchiectasie e bronchite cronica bronchiectasica”).
  Un soggiorno nella piovosa campagna irlandese, quindi, non farà, in assoluto, né bene né male al respiro, ma sarà da valutare solamente con precisi riferimenti individuali alle diverse condizioni di malattia dei diversi pazienti.

FATTORI PSICOLOGICI INDIVIDUALI

Ma una bella serie di fattori meno “oggettivi” e “obbiettivabili”, in quanto prevalentemente soggettivi e individuali, proprio in quanto legati alla personale sensibilità del singolo, entrano in gioco quando si parla di piacevole “percezione” del respiro.

Ciò che percepisco io può tranquillamente non percepirlo un altro, perché ciò che ci accomuna tutti non è certo uno stesso modo assoluto di “sentire” e di “percepire” le cose del mondo, quanto invece i mille modi diversi e individuali che ognuno di noi ha di costruire la propria realtà interna.

Siamo, in fondo, scientificamente tutti diversi e diverso è il modo in cui sentiamo il mondo delle nostre sensazioni, prime tra tutte anche quella del respirare.

Ma se diverso è il modo in cui ognuno di noi è in grado di “sentire” il proprio respiro, più o meno piacevole che sia, deve esistere qualcosa, nel nostro mondo psichico più profondo, dove ognuno di noi crea in modo rigorosamente individuale la personale “sensazione” del respirare bene o male, che necessariamente vada oltre i fattori esterni che la possano influenzare.

Se io “sto bene al caldo” mentre tu “stai bene solo al freddo”, vuole dire che il caldo e il freddo, in assoluto, non sono in grado, da soli, di far star bene o male gli individui.

Essi rappresentano, invece, unicamente dei “pretesti” che in assoluto non fanno stare “bene” o “male” proprio nessuno, non rappresentando altro se non occasioni forniteci dal mondo per attivare un nostro “stare bene” o “stare male” interno!

Lo stesso vale per il respiro, dove il modo che ognuno di noi ha di percepirlo “piacevole” o “fastidioso”, con l’aiuto e con la partecipazione dei fattori esterni “oggettivi” di cui sopra, non può non tener conto dei vari aspetti della nostra più intima realtà psichica.

Vediamo, allora, tre diversi esempi pratici per comprendere meglio in quale modo la psicologia dell’individuo entri prepotentemente a far parte degli ingredienti con i quali “costruiamo” letteralmente, nella nostra testa, il nostro “respirare bene” o il nostro “respirare male”.

• Ricordo come un tempo mi venisse raccontato dalla nonna come la carrozza a cavalli che portava sua madre (la mia bisnonna) al paese più alto in quota, dovesse a metà strada fare sosta per consentire agli animali e ai passeggeri stessi di “comprare l’aria”, intendendo con tale curioso modo di esprimersi nel dialetto locale (“cumprè l’aria”), la necessità di procedere con quel più lento e sano “acclimatamento” che riduceva la possibilità d’insorgenza di problemi respiratori.
  Problemi, peraltro, di cui tutti i passeggeri erano ben consapevoli, tanto da provocare in qualcuno un qualche disagio a respirare a fine corsa in quelle rare occasioni in cui, per la fretta legata ad occasionali ritardi nei tempi di percorrenza, non si fosse rispettato tale “rituale di mezza via”.
  E lo stesso si narrava della carrozza reale che portava, a Torino, la Regina dal palazzo di piazza Castello alla residenza estiva collinare della “Villa della Regina”, a proposito di un “viaggio” il cui “balzo” di quota consisteva in un dislivello inferiore ai cento metri, su di una percorrenza di non più di due chilometri.
  Ispirato o meno che fosse alla realtà scientifica del tempo, ma sicuramente supportato da basi scientifiche che oggi farebbero sorridere, la “percezione” del respiro del tempo pareva sensibile a risibili differenze di quota di poche centinaia di metri che, per nessun motivo, sarebbero state in grado di influire sulle dinamiche respiratorie dei passeggeri in modo tanto importante da generare sintomi.
  Era chiaro, quindi, come il “respirare male” di qualcuno, dovesse trovare riscontro unicamente in dinamiche intrapsichiche da “profezie che si auto-avverano” e non già in ragioni funzionali o fisiopatologiche “oggettive”.

• Ricorre nel racconto di molti miei pazienti e dei loro parenti, immigrati in Piemonte da altre regioni d’Italia e indipendente dalle loro diverse provenienze, un comune concetto di “aria nativa”, espressione con la quale essi vogliono ricordarmi come, con l’avvicinarsi del momento di vacanza che li porterà a soggiornare nei luoghi d’origine, essi potranno godere, oltreché del meritato riposo, anche di quel favorevole momento di contatto con quell’ “aria dei luoghi che mi hanno visto nascere”, immaginata come intrisa di un benefico effetto terapeutico sul respiro che “sicuramente” integrerà l’efficacia dei farmaci assunti.
  Anche in questo caso, come per quello precedente del “comprare l’aria”, non esiste nessuna base scientifica che, se si esclude la minor quantità di smog presente in molti dei nei luoghi d’origine dei miei pazienti, consenta di spiegare il “respirare meglio”, al di la delle proprie convinzioni e delle proprie aspettative di per sé autoreferenzialmente curative (effetto placebo).

• Ricordo, ancora, come gran parte del benessere respiratorio che molti pazienti sono in grado di portare a casa tornando dai loro soggiorni termali, sia solo parzialmente imputabile ai benefici oggettivi acquisibili con le insufflazioni solforose o con quant’altro venga loro proposto a fine terapeutico (vedi “Asma, BPCO, bronchite cromica e terme: lo pneumologo e la terapia termale”).
  Esso dipende molto, invece, da un “respirare meglio” conseguente ad uno stato generale più rilassato e ad una migliore condizione dell’umore (vedi “Disturbi respiratori a base ansiosa e depressiva” – “Uno strano disturbo respiratorio: il caso di Marina” – “Bisogno di inspirare lungo o di respirare a fondo profondamente”), acquisita con il riposo del corpo e della mente in piacevolissime località termali site, spesso, in luoghi di rara bellezza, nelle quali la piacevole e tranquilla percezione dello scorrere del giorno senza stress aiuta a riconciliarsi con sé stessi e con la natura, aumentando la sensazione di benessere anche respiratorio.
  Tale condizione di maggior rilassatezza fisica e mentale, inoltre, oltre ad una dieta più appropriata, a pasti regolari e ad una masticazione più lenta e tranquilla, agisce spesso favorevolmente anche sui pazienti affetti da colon irritabile e meteorismo post-prandiale legato alla stressata quotidianità lavorativa con la quale spesso essi si devono confrontare.
  Il ridotto gonfiore intestinale e addominale che “toglie il fiato” comprimendo dal basso il diaframma, infatti, favorito dalla quiete generale e dall’assenza di stress, aiuta questi soggetti a guadagnare una più piacevole condizione respiratoria.

Tornando, quindi, alla domanda iniziale del titolo “Mare o montagna: dove si respira meglio? …”, tenuto conto di quanto sopra espresso, concluderei nel seguente modo: se mi piace il mare respirerò probabilmente “benissimo” anche in presenza di un’aria caldo-umida, per quanto inoppugnabili dati scientifici mi portino a concludere in modo contrario, mentre non avrò beneficio alcuno dalla maggior fluidità dell’aria secca e fredda della montagna e del suo scorrere più agevole lungo i miei bronchi, se detesto i monti.

Sia questo modo di pensare un inno al concepirci non solo unici e irripetibili, ma altresì tutti diversi gli uni dagli altri nel nostro modo di sentire.

Un vero e proprio rifiuto ad accordare al mondo esterno aspetti troppo “oggettivi”, dimenticando spesso che il nostro “stare bene” o “stare male”, il nostro “respirare bene” o “respirare male”, dipendono più da noi e dalle nostre realtà interne più che non dai soli fattori fisici del mondo in cui viviamo.

Lo pneumologo esperto, abituato a confrontarsi non solamente con gli aspetti strettamente teorici, tecnico-scientifici e farmacologici della malattia respiratoria ma altresì con quelli gestionali e pratici della stessa, mai da sottovalutare (questa è davvero la “clinica”), deve saper tenere conto anche di tutto ciò che ho detto, venendo a rappresentare non solamente l’ortodossia di una figura medico-specialistica “pneumologica” in senso stretto, ma altresì un prezioso, pratico e autorevole consigliere, quando si tratti di affrontare e risolvere problemi legati alla quotidianità dell’ammalato, della malattia e, ancor più, del disagio respiratorio.

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Se si ha una familiarità asmatica è meglio vaccinarsi per l’influenza?

Si ed è una prevenzione e protezione per gli asmatici.

Posso immaginare che il dubbio di chi mi rivolge la domanda sia supportato dai seguenti punti:

1. L’asma bronchiale è una malattia che interessa i bronchi e che consiste nella particolare tendenza degli stessi a ridursi di calibro.
   Si determina, in tal modo, quella maggior difficoltà al passaggio dell’aria al loro interno che provoca la difficoltà respiratoria (dispnea) e i sibili che questi soggetti provano nel corso delle crisi asmatiche.
2. Negli asmatici, la tendenza dei loro bronchi a “chiudersi” (broncocostrizione da spasmo dei muscoli presenti nella loro parete) è tanto maggiore quanto maggiore è lo stato infiammatorio della loro pareti.
3. Negli individui che abbiano una particolare predisposizione genetica a sviluppare l’asma, l’esposizione a stimoli infiammatori di diversa natura può determinare la comparsa di asma bronchiale anche in soggetti fino a quel momento sani.
4. Le infezioni “virali” (da virus) rappresentano uno stimolo infiammatorio particolarmente intenso delle mucose respiratorie.
   Tra queste, l’infezione da virus influenzale è spesso causa di comparsa “ex novo” di asma bronchiale in soggetti predisposti.

Sulla base dei punti sopra esposti, la vaccinazione antinfluenzale può rappresentare in senso generale una buona strategia preventiva e protettiva, in grado di ridurre il rischio di comparsa della patologia asmatica nei soggetti geneticamente predisposti a svilupparla.

Approfondimenti

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• L’asma può passare? Il parere dello pneumologo
• Crisi d’asma e rischio morte: i consigli dello pneumologo
• “GUIDA”: Asma Bronchiale: cause, sintomi, cura

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Cos’è il test molecolare per patogeni respiratori?

E’ oggi disponibile un vero e proprio “multitest” in grado di identificare i diversi microrganismi responsabili di una qualsiasi malattia infettiva che interessi le vie aeree (batteri e virus). Tale esame risulta estremamente utile in caso di pazienti a rischio di sviluppare complicazioni, quali ad esempio i pazienti tumorali, specie se sottoposti a chemioterapia, i pazienti in trattamento immunosoppressivo e tutti gli immunodepressi (ad esempio immunodeficienza comune variabile, ecc.), i soggetti con infezione da HIV (AIDS), i bimbi piccoli e gli anziani defedati.

Trova inoltre impiego per diagnosticare con precisione l’agente infettivo in caso di pazienti affetti da forme croniche a rischio di complicarsi, tra i quali cardiopatici, pazienti con malattie neurologiche e renali croniche e pazienti affetti da forme croniche bronco-polmonari (BPCO, ecc.), oltre ai diabetici gravi.

E’ possibile prelevare il materiale da inviare al laboratorio per il test con un tampone oro-nasale e/o faringeo o, in caso di infezioni del tratto respiratorio inferiore, attraverso l’invio del materiale aspirato con il fibro-broncoscopio (lavaggio bronchiale e BAL).

Il multitest molecolare processato presso l’ospedale infettivologico Amedeo di Savoia di Torino, ad esempio, consente di identificare i seguenti patogeni respiratori:

• Acinetobacter baumannii
• Enterobacter cloacae complex
• Escherichia coli
• Haemophilus influenzae
• Klebsiella aerogenes
• Klebsiella oxytoca
• Klebsiella pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Proteus spp.
• Pseudomonas aeruginosa
• Serratia marcescens
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus agalactiae
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes
• Chlamydiae pneumoniae
• Legionella pneumophila
• Mycoplasma pneumoniae
• Adenovirus
• Coronavirus 229E, OC43, NL63, HKU1
• Metapneumovirus
• Rhinovirus / Enterovirus
• Influenza A
• Influenza B
• MERS-Coronavirus(MERS-CoV)
• Parainfluenza
• Respiratory Syncytial Virus

Approfondimenti

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• Gli esami su sangue e urine richiesti dallo pneumologo in caso di infezione polmonare
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• Esiste un vaccino per il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS)?

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Ci sono nuovi farmaci per l’asma grave eosinofilo con poliposi nasale?

Le nuove terapie che impiegano anticorpi monoclonali specifici consentono oggi di trattare in modo decisamente più efficace tutte quelle forme di asma grave che si presentano con eosinofilia (elevata presenza di eosinofili nel sangue), specie quando questa si associa a intensa infiammazione dei bronchi dimostrabile con la misurazione dell’ossido nitrico esalato (test FeNO) e a rino-sinusite cronica con poliposi nasale.

La stessa malattia cronica infiammatoria nasale e sinusale, poi, accentua la dispnea del paziente, come conseguenza dell’ostruzione persistente delle fosse nasali al flusso dell’aria, determinando altresì una fastidiosissima ipo-anosmia (riduzione o assenza completa dell’olfatto).

In adulti e in bambini di età maggiore di 12 anni è oggi disponibile dupilumab, anticorpo monoclonale IgG4 ricombinante diretto contro l’interleuchina 4 (IL-4) e l’interleuchina 13 (IL – 13) somministrabile per via iniettiva sottocutanea.

Tale farmaco si e dimostrato molto efficace in tutte quelle patologie caratterizzate da infiammazione di tipo “2”, sostenute e amplificate da IL-4 e IL-13, non o poco responsive al cortisone, tra le quali appunto l’asma bronchiale eosinofilo, la rinite allergica e la rino-sinusite cronica con poliposi nasale, ma anche altre forme extra-respiratorie tra le quali l’orticaria cronica, la dermatite atopica e l’esofagite eosinofila.

Dupilumab si è dimostrato in grado di rinormalizzare le mucose respiratorie con poliposi diffusa e di consentire un pressoché completo recupero dell’olfatto anche nelle forme croniche.

Approfondimenti

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• Asma bronchiale scarsamente controllato: nuove proposte terapeutiche dallo pneumologo
• Ossido nitrico esalato (FeNO), asma allergico e infiammazione dei bronchi
• Asma grave: cortisone per sempre?
• Anticorpi monoclonali per lo pneumologo: omalizumab per la terapia dell’asma grave
• Asma grave eosinofilo: lo pneumologo e il mepolizumab anti IL-5
• Asma grave eosinofilo: la terapia biologica con benralizumab
• Come curare l’asma grave: meeting internazionale di pneumologi a Torino
• Miglior farmaco tra mepolizumab, reslizumab e benralizumab per asma grave eosinofilo?
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Ci sono nuovi farmaci per le apnee del sonno (OSAS)?

Un paziente affetto da OSAS (sindrome delle apnee ostruttive del sonno) mi chiede se esiste qualche farmaco per questa malattia. E’ in effetti stato pubblicato di recente su CHEST, autorevole rivista internazionale che si occupa di malattie toraco – polmonari, un articolo che sembra confermare l’efficacia del pitolisant nel ridurre la sonnolenza diurna nei pazienti affetti da OSAS e in particolar modo in quei pazienti che rifiutano o che non tollerano la CPAP.

Ricordo come la CPAP rappresenti il migliore dei trattamenti della sindrome delle apnee del sonno specie nelle forme di gravità media e severa, mentre per alcune forme di entità medio-lieve o decisamente lieve buoni risultati sono offerti anche dal MAD, dispositivo di avanzamento mandibolare, da posizionare in bocca durante il riposo notturno.

Questa nuova indicazione terapeutica per il pitolisant integra ed amplia le possibilità terapeutiche di questo farmaco, già impiegato con successo da qualche anno nella terapia della narcolessia, sindrome clinica caratterizzata dalla comparsa improvvisa di accessi di sonnolenza irrefrenabile che comporta notevoli problemi di socializzazione e di sicurezza dei pazienti che ne sono colpiti.

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• Sindrome delle apnee del sonno (SAS – OSAS) e russamento
• Polisonnografia e trattamento delle apnee del sonno
• Sindrome delle apnee del sonno: lo pneumologo e il MAD (Dispositivo di Avanzamento Mandibolare)
• Apnee del sonno, russamento e obesità: meglio la dieta o la CPAP?
• Sindrome delle apnee del sonno ostruttiva (OSAS) e patente di guida
• Sindrome apnee ostruttive severa (OSAS grave): vino vietato alla sera?
• Sonniferi peggiorano apnee ostruttive?

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